【正文】 才能使醫(yī)療事故鑒定和司法過(guò)錯(cuò)鑒定的專家接受你的意見，從而使案件最后得以勝訴。某瘧疾疫區(qū)，一男性青年因高熱、全身酸痛兩天到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，以“重感冒”、“勞力感寒”收住觀察，并給予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛藥物輸液治療。第三天上午，患者上廁所時(shí)暈倒，搬回觀察室不久即進(jìn)入昏迷狀態(tài)，經(jīng)多方搶救無(wú)效，于下午3時(shí)20分死亡。后經(jīng)當(dāng)?shù)胤酪卟块T血檢，確定為“惡性瘧”。經(jīng)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為“不屬于醫(yī)療事故”，患方不服，請(qǐng)衛(wèi)生行政部門移交再次鑒定。分 析本例患者，如醫(yī)生能按行政部門的規(guī)定進(jìn)行血檢，及時(shí)確診、對(duì)癥治療，年輕的生命就不至于過(guò)早地失去。雖不是醫(yī)生直接造成病人的死亡，但其卻是違規(guī)過(guò)失行為導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，構(gòu)成了事故，要承擔(dān)一定的責(zé)任。絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為是因違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)產(chǎn)生的。[案情]病兒女，生長(zhǎng)發(fā)育史正常。生后一直服用濃縮魚肝油及鈣片。6個(gè)月內(nèi)口服維生素D420IU。3個(gè)月時(shí)，門診體檢認(rèn)為有多汗癥狀，診斷“佝僂癥”。在6個(gè)月時(shí)各肌注維生素D80萬(wàn)IU，連同口服，6個(gè)月內(nèi)共接受660IU。因納呆、惡心、嘔吐、煩躁3個(gè)月，低熱、尿頻、乏力半月，第一次入院。體檢：℃，(115/85mmHg)，精神萎靡，貧血膚色，心前區(qū)有Ⅱ級(jí)收縮期雜音，肌張力低下；化驗(yàn)：輕度貧血血象；尿比重低、蛋白（+）、白細(xì)胞（+）、偶見管型，尿培養(yǎng)（）；血尿素氮增高；心電圖未ST段抬高。當(dāng)時(shí)診斷為“急性腎盂腎炎 ”，給予青、鏈、慶大霉毒治療2周無(wú)效，病情加重遂轉(zhuǎn)他院。(),骨骼X線片 檢查發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶致密增厚，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁密度增高。四肢軟級(jí)有轉(zhuǎn)移鈣化。確診為維生素D中毒。即停止魚肝油及鈣片，口服強(qiáng)的松，連服3周。服強(qiáng)松1周后退熱，2周后血鈣降至正常，3周后尿檢查及血壓恢復(fù)正常出院。出院后1個(gè)月復(fù)查腎功能正常。[評(píng)析]本例在長(zhǎng)期大量口服維生素D的基礎(chǔ)上，再予大劑量注射，以至過(guò)量而中毒發(fā)病。按多汗為嬰幼兒植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，不能僅憑多汗、煩躁、后枕禿、體弱、厭食、出牙晚、走路遲等癥候中的一、二項(xiàng)即診斷為枸僂病，而應(yīng)綜合發(fā)病因素、癥狀、體征、X線征、血生化檢查等，全面進(jìn)行分析，才能作出正確診斷。本例第一次入院時(shí)，由于對(duì)維生素D中毒缺乏認(rèn)識(shí)而誤診為“腎盂腎炎”，致使病情繼續(xù)發(fā)展。再者，即使是輕前些癥向佝簍癥也只需口服維生素D治療，而只有重癥才需肌內(nèi)注射這一突擊療法。本例無(wú)任何重癥佝 僂癥的證據(jù)故給予肌內(nèi)注射維生素D，顯然是錯(cuò)誤的。發(fā)生這種錯(cuò)誤的原因是醫(yī)務(wù)人員缺乏合理應(yīng)用維生素D的認(rèn)識(shí)，而有些家長(zhǎng)以為維生素是“補(bǔ)藥”，“多用無(wú)害”，也起著促成錯(cuò)誤的作用。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)小兒保健的宣傳教育工作，杜絕這種醫(yī)源性疾病。同時(shí)應(yīng)提高對(duì)中一毒的警惕。以期能及時(shí)糾正。[案情] 李某，男，21歲，農(nóng)民，因患再生障礙性貧血來(lái)某醫(yī)院診治，在住院20天內(nèi)藥費(fèi)2000萬(wàn)余元。要李某出院時(shí)，其主管醫(yī)生王某要求患者繼續(xù)用藥，并開出20支的處方一張，每支25元，共500元。李某之父再次向當(dāng)?shù)匾晃煌l(xiāng)借款，因這位同鄉(xiāng)已代非治療再生障礙性貧血必需品，而是滋補(bǔ)藥品。若經(jīng)濟(jì)條件許可，用該藥用好處；若經(jīng)濟(jì)困難，該藥不用也可。事實(shí)上，這位主管醫(yī)生王某之所以開出此藥，主要是因?yàn)樵撍幧a(chǎn)廠家給開藥者20%的推銷費(fèi)。[評(píng)析]本案例所涉及的是醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)倫理問(wèn)題，即醫(yī)者經(jīng)濟(jì)利益和患者經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)系問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)者來(lái)說(shuō)，其取得經(jīng)濟(jì)利益應(yīng)該是以為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)為前提，以最大維護(hù)病人的健康利益和最耗費(fèi)病人的經(jīng)濟(jì)利益為目的。離開這一前提和目的，醫(yī)者所得經(jīng)濟(jì)利益，將是不道德、不合理的。換句話講，衡量醫(yī)者的行為（包括經(jīng)濟(jì)行為）是否道德，就是醫(yī)德最優(yōu)休原則，即診療措施對(duì)病確實(shí)的需要，而且療效最好，痛苦最小，耗費(fèi)最少。根據(jù)這一原則，醫(yī)者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中尤其是在選擇診療措施時(shí)，必須反患者利益放在首位，不僅要著眼于病人的健康利益，而且要考慮到病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力和社會(huì)的醫(yī)療消費(fèi)水平。在本案中，醫(yī)生王某不僅未能考慮病人的經(jīng)濟(jì)承受能力和社會(huì)的醫(yī)療消費(fèi)水平。而且還把個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益摻雜進(jìn)去，從而才開出這樣一張“大處方”。所以，這種藥不該這樣開。解決方法綜上所述，處理醫(yī)療事故的民事責(zé)任糾紛時(shí)，不應(yīng)拘泥于《醫(yī)療事故處理辦法》，而應(yīng)綜合適用《醫(yī)療事故處理辦法》以及各省、自治區(qū)、直轄市的實(shí)施細(xì)則關(guān)于補(bǔ)償費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和《民法通則》第119條侵害公民生命健康權(quán)的賠償范圍的規(guī)定，同時(shí)參照我國(guó)一些特別侵權(quán)行為立法（如國(guó)家賠償法、道路交通事故處理辦法、產(chǎn)品質(zhì)量法等）中有關(guān)人身?yè)p害與死亡賠償?shù)囊?guī)定，根據(jù)案件的具體情況，來(lái)決定醫(yī)療單位應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。正確處理好醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是“醫(yī)療人際關(guān)系中”的關(guān)鍵問(wèn)題，是醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)中最重要的課題之一。著名醫(yī)史學(xué)家西格里斯曾經(jīng)精辟地論說(shuō)道：“醫(yī)學(xué)的目的是社會(huì)的，它的目的不僅是治療疾病，使某個(gè)機(jī)體康復(fù)；它的目的是使人調(diào)整以適應(yīng)他的環(huán)境，作為一個(gè)有用的社會(huì)成員。每一個(gè)醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和病人，或者更廣泛地說(shuō)，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?！边@里，把醫(yī)生與病人（患者）的關(guān)系，看成是整個(gè)最本質(zhì)的東西，可說(shuō)是高度地評(píng)價(jià)了醫(yī)患關(guān)系的重要性。在醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理中，“醫(yī)患關(guān)系”即“醫(yī)生—患者關(guān)系”，作為一個(gè)專門術(shù)語(yǔ)，其含義較西路里斯的“醫(yī)學(xué)無(wú)非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”要更為局限一些，指的是在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)生與病人（患者）相互間特定的醫(yī)治關(guān)系?？梢园厌t(yī)患關(guān)系分為兩個(gè)有區(qū)別又有聯(lián)系的部分，即“醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面”和“醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)方面”。（一）醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面中國(guó)多年來(lái)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的討論，主要都是集中在醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面，即不是關(guān)于治療實(shí)施本身中醫(yī)生與患者的互相關(guān)系，而是關(guān)于求過(guò)程中醫(yī)生與病人的社會(huì)、心理方面的關(guān)系，也就是通常所就的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德、醫(yī)療作風(fēng)等等。醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)方面，確定是醫(yī)患關(guān)系中最基本、最重要的方面。大多數(shù)病人對(duì)醫(yī)院、對(duì)醫(yī)生是否滿意，并不在于他們能判斷醫(yī)生所給的診斷和治療處置的優(yōu)劣、醫(yī)生手術(shù)操作的正確和熟練程度（事實(shí)上絕大部分病人都不是醫(yī)學(xué)專家，對(duì)技術(shù)本身的評(píng)價(jià)是超出他們的能力的），而在于醫(yī)生是否耐心，是否認(rèn)真，是否抱著深切著的同情，是否盡了最大的努力的作好診治工作，簡(jiǎn)而言之，就是服務(wù)態(tài)度好不好，醫(yī)德高不高。有時(shí)，病并沒(méi)有治好，病人仍然很感謝、很滿意；有時(shí)，病人死去了，家屬親友還真誠(chéng)地感謝醫(yī)務(wù)人員在救治過(guò)程中的良好服務(wù)，對(duì)醫(yī)院仍很滿意。當(dāng)然，相反的情況也不少見，病雖然治好了，病人雖然出院了，但對(duì)醫(yī)生、對(duì)醫(yī)院還有一大堆不滿以至氣憤。更一般地說(shuō)，社會(huì)對(duì)于醫(yī)生的角色期望，不僅要求醫(yī)生受過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練，有很好的醫(yī)術(shù)，而且要求醫(yī)生有同情心，能親切而熱情地對(duì)待病人，能為病人保守秘密，能把病人的利益放在首位，具有為救死扶傷而獻(xiàn)身的精神。假如說(shuō)醫(yī)療技術(shù)是近幾個(gè)世紀(jì)，尤其是二十世紀(jì)才得到巨大的發(fā)展，那么，對(duì)于醫(yī)生的倫理要求和品質(zhì)要求則是極其久遠(yuǎn)的，例如，在古希臘的《希波克拉底誓言》和唐代中國(guó)名醫(yī)孫思邈的《大醫(yī)精誠(chéng)》中，就已經(jīng)包含了這些要求。醫(yī)患關(guān)系的這些非技術(shù)方面的傳統(tǒng)的要點(diǎn)，幾乎成為醫(yī)生這個(gè)光榮稱號(hào)的基本內(nèi)涵。醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度和倫理方面，歷來(lái)對(duì)于醫(yī)療效果有著巨大的作用。親切、耐心、體貼、獻(xiàn)身于救死扶傷的崇高的醫(yī)生形象本身，對(duì)于患者就有很大的心理治療作用，它給病人以信心、以希望、以積極的暗示作用，它改善病人對(duì)于疾病的消極心理，它增強(qiáng)病人向疾病作斗爭(zhēng)的主觀能動(dòng)性，它導(dǎo)向病人對(duì)治療過(guò)程的完善配合。尤其在現(xiàn)代，當(dāng)心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起作用越來(lái)越大，醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向“生物心理社會(huì)模式”的時(shí)代，醫(yī)生能耐心地聽取病人的種種訴說(shuō)，醫(yī)生能在更廣泛的心理、社會(huì)方面給病人以幫助，就顯得更為重要。因此，在醫(yī)院工作中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的服務(wù)態(tài)度和倫理道德方面，是非常正確的。誠(chéng)然，良好的醫(yī)患關(guān)系，常常主要方面的責(zé)任在醫(yī)生，因?yàn)椴∪耸乔筢t(yī)者，通常都是尊重醫(yī)生的，愿意有一種好的醫(yī)療關(guān)系的。但是，從整個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō)，也要注意宣傳尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，體諒醫(yī)院工作和醫(yī)療過(guò)程中客觀上存在的困難，積極和醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員合作。對(duì)于一些破壞正常醫(yī)患關(guān)系的行為，干擾醫(yī)療過(guò)程正常進(jìn)行的行為，以至無(wú)理取鬧、毆打醫(yī)務(wù)人員的行為，必須有強(qiáng)大的社會(huì)輿論予以譴責(zé)，并加以必要的法律制裁。（二）醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)方面國(guó)際上廣泛引用的對(duì)于醫(yī)患關(guān)系模式的某些提法，可以認(rèn)為是對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)方面的一種概括。它們描述在實(shí)際的醫(yī)療措施的決定和執(zhí)行中，醫(yī)生和病人的相互關(guān)系，各自采取的地位是主動(dòng)的，還是被動(dòng)的，主動(dòng)性的大小又如何。廣為引用的一種概括是1956年薩斯和荷倫德（Szasz amp。Hollender）在《內(nèi)科學(xué)成就》發(fā)表的《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》一文中提出的，他們認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的基本模式有三種，按醫(yī)生的主動(dòng)性由大到小、病人的計(jì)勸性由無(wú)到有、到大排列，依次為：（1）主動(dòng)—被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生是完全主動(dòng)的，病人是完全被動(dòng)的；醫(yī)生的權(quán)威性不會(huì)受到病人的懷疑，病人不會(huì)提出任何異議。這種關(guān)系在生活中的原型猶如父母與嬰兒，嬰兒完全沒(méi)有表達(dá)獨(dú)立意志的可能性，一切聽命于父母。這種醫(yī)患關(guān)系見于昏迷的病人、休克的病人、全癱的病人、嚴(yán)重?fù)p傷中的病人，他們已經(jīng)失去了表達(dá)意見和主動(dòng)性的任何可能，完全聽命于醫(yī)生是不可避免的，必要的。在精神分析治療、催眠治療中，也可以見到這種類型的醫(yī)患關(guān)系。這種醫(yī)患關(guān)系的要點(diǎn)和特征是：“為病人做什么”。（2）引導(dǎo)—合作型醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生也是主動(dòng)的，病人也有一定的主動(dòng)性。醫(yī)生仍然是權(quán)威的，醫(yī)生的意見將受到病人的尊重，但是，病人可以提出疑問(wèn)，可以尋求解釋。這種關(guān)系猶如父母與少年，少年有一定的理解力和主動(dòng)性，但他們?cè)诟鱾€(gè)方面遠(yuǎn)不如父母那樣成熟、那樣有力，因此，父母充當(dāng)引導(dǎo)者，少年接受父母的引導(dǎo)。這種醫(yī)患關(guān)系見于急性病人，他們是清醒的，但疾病較為重篤，為時(shí)也不久，