【正文】 劑等 (12)應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥 (13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀） (14)老年急性舒張功能減退 (15)吸毒 (16)酗酒 (17)嗜鉻細(xì)胞瘤,第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性心力衰竭(xīn l236。 shuāi ji233。)病理生理,急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力(yāl236。)突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征 臨床上急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性右心衰則少見(jiàn),第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。,心肌病/ 急性(j237。x236。ng)冠脈綜合征(6070%),高血壓/肺動(dòng)脈高壓(gāoyā),急性(j237。x236。ng)心律失常,心瓣膜疾病,容量超負(fù)荷、感染、 大手術(shù)后、腎功能減退,急性心力衰竭病因和加重因素,第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)心衰的臨床分類(lèi),急性左心衰竭(shuāiji233。) （1）慢性心衰急性失代償 （2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征 （3）高血壓急癥 （4）急性心瓣膜功能障礙 （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病 （6）嚴(yán)重心律失常,根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類(lèi)，便于(bi224。ny)理解，也有利于診斷和治療,第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)心衰的臨床分類(lèi),2. 急性右心衰竭(shuāiji233。) 3. 非心原性急性心衰 （1）高心排血量綜合征 （2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） （3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 （4）大面積肺栓塞 （5）。,第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性左心衰竭(shuāiji233。)的臨床特點(diǎn),臨床急癥—需準(zhǔn)確評(píng)估、診斷和緊急處理 病情危重—如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭(shuāiji233。)和死亡 病因多樣—包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別 治療困難—如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠佳，需認(rèn)真分析，調(diào)整方案,第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)左心衰竭的臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)左心衰竭的臨床表現(xiàn),心源性休克： 持續(xù)低血壓，SBP90 mm Hg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60 mm Hg，且持續(xù)30 min以上 組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白(cāngb225。i)和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵ 心動(dòng)過(guò)速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無(wú)尿；⑷意識(shí)障礙、意識(shí)模糊甚至昏迷 血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18 mm Hg，CI≤2.2 Lmin1m2,第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性左心衰竭(shuāiji233。)嚴(yán)重程度分級(jí),臨床嚴(yán)重程度(ch233。ngd249。)分級(jí)：適用一般的門(mén)診和住院患者,第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性左心衰竭嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)程度分級(jí),Killip分級(jí)：適用于急性(j237。x236。ng)心肌梗死患者,第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性左心衰竭嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)程度分級(jí),Forrester分級(jí)(fēn j237。)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi),第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性左心(zuǒ xīn)衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 胸部X線檢查 超聲心動(dòng)圖 動(dòng)脈血?dú)夥治? 心肌(xīnjī)壞死標(biāo)志物：心肌(xīnjī)肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）、 肌紅蛋白、 肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 心鈉素 （BNP/NTproBNP）,第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。,合成與分泌 BNP基因位于1號(hào)染色體短臂末端 人proBNP由心肌細(xì)胞合成。首先形成前體原結(jié)構(gòu)，裂解掉含26個(gè)氨基酸的信號(hào)多肽，再形成含108個(gè)氨基酸的前體 在血循環(huán)中可檢測(cè)到線型的NTproBNP (含76個(gè)氨基酸的多肽) 和環(huán)狀具生物(shēngw249。)活性的BNP(含32個(gè)氨基酸的多肽)。NTproBNP和BNP通過(guò)冠狀竇分泌 在心房細(xì)胞的組織表達(dá)較心室細(xì)胞豐富。但由于心室體積遠(yuǎn)大于心房，70－88％的BNP來(lái)源于心室細(xì)胞 心肌細(xì)胞外，大腦、肺、腎臟、大動(dòng)脈及腎上腺有低濃度釋放,BNP的生物化學(xué)(shēnɡ w249。 hu224。 xu233。),第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)。,BNP的產(chǎn)生(chǎnshēng),第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。,心衰客觀(k232。guān)指標(biāo) BNP/NTproBNP 的意義和診斷界值,（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100 ng/L或NTproBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；BNP＞400 ng/L或NTproBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NTproBNP水平正?；蚱?，幾乎(jīhū)可以除外急性心衰的可能性 （2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NTproBNP水平又顯著增高者屬高危人群 （3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良,第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性左心衰竭(shuāiji233。)的診斷流程,第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)左心衰竭的監(jiān)測(cè)方法,（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） （二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） （2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢