醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線-文庫吧
2024-11-09 01:52 本頁面
【正文】 （3）主訴不確切，與現(xiàn)病史不符，現(xiàn)病史過于簡單，尤其是發(fā)病至本次就診時癥狀的發(fā)生，發(fā)展及診治過程記述不詳，有鑒別診斷意義的陽性體征，起病情況和精神狀況等描述不細，邏輯性不強。（4）體格檢查不系統(tǒng)或遺漏重要的體征，無與鑒別診斷有關的陰性體征的描述，診斷依據(jù)不充分，缺重要檢查項，缺少更改診斷或治法、藥物及其他治療措施的依據(jù)和療效評價依據(jù)，缺少對各種檢查報告結果的前后對比分析，對陽性的檢查結果未能及時復查，或有化驗檢查和特殊檢查醫(yī)囑，而無該化驗和檢查報告單回報。個別醫(yī)院對一些必查項目未查，比如有的剖腹產(chǎn)病人術前未做心電圖、凝血酶、肝功等檢查，有的手術病人術前該查的未查，輸血病人輸血前未查肝功、丙肝、愛滋病等檢測等。（5）首次病程記錄及病程記錄內(nèi)容多數(shù)內(nèi)容空洞，對發(fā)病情況、病情發(fā)展、主要癥狀與體征變化、特殊檢查結果分析、用藥指征、療程、副作用、護理措施及更改治療方案等分析描述的較少，流水帳式記錄太多，對病情觀察不仔細，分析不徹底，記錄不全面。（6）中醫(yī)院中醫(yī)病歷中醫(yī)藥特色不濃，比如，有的病歷缺少舌脈記錄，中醫(yī)特色的療法及方藥未能在病程記錄中反映出來，未能運用中醫(yī)臨床辨證思維方法對疾病病情演變的病機做出分析，辨病辨證依據(jù)不能體現(xiàn)中醫(yī)思維過程。（7）各醫(yī)院均有各種協(xié)議書，但格式、內(nèi)容不統(tǒng)一，存在缺項、漏項、不細、簽字不規(guī)范等情況，多數(shù)協(xié)議書病人親屬簽名而無委托書，個別醫(yī)院無麻醉同意書或輸血同意書或特殊檢查（治療）同意書等。（8）各種皮試未能嚴格按規(guī)范去做，比如有的手術不做普魯卡因皮試，有的在使用青霉素，但在治療單上找不到青霉素皮試記錄，個別醫(yī)院用藥超劑量，不按藥典規(guī)范用藥，中西藥注射劑配伍應用缺少依據(jù)。3原因分析與對策（1）醫(yī)學理論運用不熟練，醫(yī)學基礎知識不扎實的現(xiàn)象仍然在各級各類醫(yī)院中存在，“三基三嚴”訓練有待進一步加強。（2）三級查房不到位，反映了各級醫(yī)院人員結構不盡合理，人才斷檔現(xiàn)象嚴重，一些醫(yī)院要么缺中級人員，要么缺高級人員，所以造成了病歷中只反映了二級查房，這尤其是中小醫(yī)院共同存在的問題。查房內(nèi)容記錄不全，未能反映醫(yī)學發(fā)展動態(tài)及缺少指導性意見，這更是影響病歷質量最大的問題，反映了某些科主任（上級醫(yī)師）查房時準備不充分也反映了上級醫(yī)師的學術水平還有待提高，還反映了上級醫(yī)師查房時沒有重視下級醫(yī)師工作的檢查，對上級醫(yī)師查房的作用認識不夠。（3）領導重視不夠或疏于管理，考核力度不夠。（4）主管醫(yī)生的責任心不強，證據(jù)意識不強，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的意識不強，自我保護意識談泊。如該查的沒查，該復查的也沒復查，該談話簽字的沒簽等等。（5）社會經(jīng)濟原因：由于醫(yī)療保險的執(zhí)行及患者家庭經(jīng)濟情況等原因，造成了目前病人難以管理，尤其是一些慢性疑難病患者，由于反復住院，拒絕做一些常規(guī)檢查，而這些檢查又是動態(tài)觀察的必要手段，這也造成了病歷質量的某些缺陷。（6）部分醫(yī)護人員的法律意識有待進一步強化和提高。（1）加強系統(tǒng)教育，強化法律和質量意識。對全體醫(yī)護人員進行有關法律、法規(guī)教育，增強醫(yī)務人員的法律意識。強化工作人員的病案質量意識，提高病案作為醫(yī)療文書在醫(yī)療訴訟中的重要性的認識。同時要完善各種規(guī)章制度，用制度管人，加強責任心。（2）抓專業(yè)人員的錄用質量，搞好崗前教育和培訓，對新錄用人員一定要嚴格審核，并進行必要的理論考試。對新錄用人員進行崗前教育，要讓他們盡快熟悉各種制度及病歷書寫規(guī)范，了解病歷的重要性，消除重冶療，輕記錄的錯誤認識。重點抓新畢業(yè)醫(yī)生的病歷質量，嚴格考核，為今后臨床工作和教學帶教打下堅實的基礎。同時，醫(yī)院要調整科室人員結構，建立人才梯隊。（3）抓“三基三嚴”訓練。病歷是醫(yī)療過程的記錄，是醫(yī)務人員智慧的結晶，是醫(yī)務人員醫(yī)療和文化水平的體現(xiàn)，因此基本理論、基本知識、基本技能的“三基”水平，是病歷質量的基礎，目前，由于各種原因，年輕醫(yī)生的“三基”水平不夠扎實，所以“三基”訓練應該貫穿于醫(yī)院工作的始終，應該作到人人過關，人人達標。（4）加強病歷形成過程中的質量管理，變終未控制為事前、事中控制。按國家統(tǒng)一規(guī)范認真書寫病歷，嚴格三
語文相關推薦
鄂ICP備17016276號-1