醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(已修改)
2024-11-09 01:52 本頁面
【正文】 第一篇：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院的核心競爭力，而病歷質(zhì)量在一定程度可反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的水平和存在的問題，從中可找出質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)。現(xiàn)就我市15所醫(yī)院病歷質(zhì)量督查存在的問題與對(duì)策做如下探討，以期發(fā)現(xiàn)問題，找出原因，為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量管理水平提供參考。1督查對(duì)象與方法本次督查共抽查了15所醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院1所，二級(jí)醫(yī)院10所，未定級(jí)醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院舉辦的分院）2所，企業(yè)醫(yī)院2所。主要是三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況與查房質(zhì)量、死亡病例討論制度執(zhí)行情況與討論質(zhì)量、疑難危重病人病例討論質(zhì)量、會(huì)診情況與質(zhì)量、急救情況、急診病歷及急救記錄、單病種病歷質(zhì)量等。采用分層抽樣督查方法，對(duì)每所醫(yī)院現(xiàn)場隨機(jī)抽取重點(diǎn)病歷80份，死亡病歷40份、疑難危重病歷40份、單病種病歷40份，通過查看有關(guān)資料，現(xiàn)場考察與考核等形式進(jìn)行督查。2結(jié)果 三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況與查房質(zhì)量本次督查中11所二級(jí)以上醫(yī)院和2所未定級(jí)醫(yī)院都執(zhí)行三級(jí)或二級(jí)醫(yī)師查房制度，并強(qiáng)調(diào)“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練，2所企業(yè)醫(yī)院未執(zhí)行三級(jí)查房，甚至未建立病歷及各種記錄。各級(jí)醫(yī)院均存在三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不嚴(yán)，不規(guī)范，形式不統(tǒng)一，目的不明確，查房次數(shù)少，時(shí)間間隔較長，重點(diǎn)不突出等現(xiàn)象，特別是上級(jí)醫(yī)師查房，未能分清重點(diǎn)查的病人，全科病人統(tǒng)統(tǒng)查遍，缺乏對(duì)重點(diǎn)病人病因、病情的深入了解和分析，缺少對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)性建議和意見，缺少對(duì)疾病發(fā)展新進(jìn)度新認(rèn)識(shí)的探討，提出的診療方案不具體，新的見解少等。有的上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)，不提問，糾正不了存在的問題及差錯(cuò)。有的查房記錄查房醫(yī)師未審核，不簽名，或由管床醫(yī)師代簽。下級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷不全面，重點(diǎn)不突出，對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房分析的內(nèi)容記錄不完整，記錄查房的時(shí)間不準(zhǔn)確。各級(jí)醫(yī)院都執(zhí)行了該制度，但討論的質(zhì)量不一，存在死亡病例記錄內(nèi)容不全，項(xiàng)目不全，如不記錄具體討論時(shí)間，無參加討論者的姓名與職稱，無發(fā)言記錄，只是一個(gè)簡單的討論匯總，缺乏對(duì)死因的深入分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，死亡診斷依據(jù)不充分等現(xiàn)象，有的甚至死亡病例未進(jìn)行討論，或在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未進(jìn)行討論，個(gè)別醫(yī)院甚至將死亡病例按自動(dòng)出院處理，從而不進(jìn)行死亡病例討論。各級(jí)醫(yī)院都執(zhí)行疑難危重病例討論制度，但執(zhí)行不夠規(guī)范，不夠及時(shí)，討論內(nèi)容質(zhì)量欠缺，主要表現(xiàn)在討論無記錄或記錄不全，記錄與討論內(nèi)容不符，討論目的和擬解決的問題不明確，討論結(jié)果不確切，也有的僅有討論內(nèi)容記錄而無討論發(fā)言記錄，討論具體時(shí)間與地點(diǎn)不明確，個(gè)別醫(yī)院只在登記本上記錄討論內(nèi)容，而病歷上無記錄或記錄過于簡單，無主持人或科主任簽名。各級(jí)醫(yī)院均執(zhí)行了該制度，但有的會(huì)診不及時(shí)，會(huì)診單填寫簡單、缺項(xiàng)，對(duì)一些陽性體征及檢查結(jié)果很少填寫，缺少?？茩z查內(nèi)容與記錄。個(gè)別醫(yī)院無會(huì)診單。一些會(huì)診單或只有申請(qǐng)內(nèi)容或只有處理意見，會(huì)診目的和會(huì)診結(jié)論欠明確，在病歷中反映的不及時(shí)、不具體、不到位。 門急診病歷與記錄各醫(yī)院的急診病歷，留觀病歷、處方、檢查申請(qǐng)單，報(bào)告單等基本符合要求，但多數(shù)醫(yī)院的門急診病歷書寫不規(guī)范，內(nèi)容不具體，字跡潦草、主訴不完整，主要癥狀不明確，陽性體征、三史記錄不全或無初步診斷，治療計(jì)劃記錄過于簡單，甚至出現(xiàn)“空白病歷”。門診處方和檢查申請(qǐng)報(bào)告單存在書寫簡單、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、字跡潦草等現(xiàn)象。多數(shù)醫(yī)院能根據(jù)衛(wèi)生部的要求開展單病種質(zhì)量管理與控制，且醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均能達(dá)標(biāo)，但只是科室登記上報(bào)，病案室分類建檔，流于形式，醫(yī)院多無分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施，達(dá)不到提高診療水平的目的，尤其是在病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上存在以下問題：（1）病歷首頁填寫項(xiàng)目不全，普遍缺身分證號(hào)、電話號(hào)碼、戶口地址、郵政編碼等，有的無質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、住院費(fèi)、日期等。病歷書寫不及時(shí)，語句不流暢，文字不精煉，層次不明確，術(shù)語不規(guī)范，簽名不規(guī)范，字跡太潦草，病歷未編頁，排序錯(cuò)亂，報(bào)告單粘貼不統(tǒng)一、不整齊，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范，還有涂改病歷的現(xiàn)象。（2）入院志書寫過于簡單，有的缺婚育史，有的四診不全，尤其是心肺四診體查不全面，甚至缺生命體征的記錄，缺乏診斷依據(jù)，病史記錄不準(zhǔn)確或者遺漏。
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