【正文】 處理方面（10分）按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，正確處理死胎、胎盤(pán)未做到扣2分 2分拖把各室分開(kāi)，懸掛、標(biāo)記清楚。一處未做扣2分。2分生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開(kāi)，密封包扎并有標(biāo)識(shí)；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做扣2分。4分針頭、銳器，放入銳器盒內(nèi)，有使用日期。未做扣2分。2分奇臺(tái)縣人民醫(yī)院2013年院感考核細(xì)則手麻科 百分制考核項(xiàng)目 考 核 內(nèi) 容 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 占分一、科室院感監(jiān)控小組監(jiān)控情況（20分）醫(yī)院感染相關(guān)制度落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況 無(wú)制度扣1分，一人不知曉扣1分。2分科室院感監(jiān)控小組成員分工明確，年初有活動(dòng)計(jì)劃、定期召開(kāi)小組會(huì)議、會(huì)議有記錄成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。小組無(wú)活動(dòng)計(jì)劃扣2分，無(wú)記錄扣3分，（時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持人。內(nèi)容：預(yù)防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問(wèn)題、實(shí)際解決了何問(wèn)題。反饋院感發(fā)生率、漏報(bào)率）8分院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué)習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)，傳染病防治知識(shí)，有學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)有記錄，有考核試卷，花名冊(cè)，考核評(píng)價(jià)。無(wú)學(xué)習(xí)計(jì)劃扣2分，一次學(xué)習(xí)無(wú)記錄扣2分，一次無(wú)試卷扣2分，一次無(wú)考核評(píng)價(jià)扣1分。8分提問(wèn)院感相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，能熟練掌握，發(fā)生職業(yè)暴露后能及時(shí)上報(bào)。一項(xiàng)回答不上扣1分。2分二、消毒、隔離、無(wú)菌技術(shù)操作方面（70分）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。進(jìn)手術(shù)室必須洗手或手消毒后穿戴手術(shù)鞋、帽；外出時(shí)，更換外出衣、外出鞋。麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士熟練掌握“七步洗手法、外科手消毒”的步驟，正確性達(dá)100%。一項(xiàng)未做到扣5分。10分手術(shù)病人更換清潔衣、褲、帽子、拖鞋方可進(jìn)入手術(shù)室。一項(xiàng)未做到扣1分。2分手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌。洗手刷一用一滅菌。器械包包內(nèi)、包外均有指示卡。一項(xiàng)未做到扣5分。10分使用的一次性電刀、克氏針、螺紋管、面罩等一次性物品不得重復(fù)使用。麻醉用品定期清潔、消毒、接觸病人的用品一人一用一消毒。未做到扣5分 5分麻藥應(yīng)注明開(kāi)啟日期與時(shí)間，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。未做得扣2分 2分可重復(fù)使用器具按要求嚴(yán)格清洗、消毒、滅菌后使用。查看器械有無(wú)污垢。不符合要求扣6分 6分嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，消毒劑的使用方法和濃度正確，使用中消毒劑每日監(jiān)測(cè)并記錄。一項(xiàng)未做到扣1分 4分無(wú)菌物品專(zhuān)柜放置，有滅菌日期，無(wú)過(guò)期。不符合扣2分 2分所有消毒物品均須登記記錄。一項(xiàng)未登記扣2分 2分內(nèi)窺鏡手術(shù)按要求認(rèn)真登記。外來(lái)手術(shù)器械按要求登記，植入物標(biāo)識(shí)按規(guī)定粘貼存檔，有可追溯性記錄。一次未登記扣1分 1分1手術(shù)室工作人員要有明確分工，術(shù)中需室外物品時(shí)，需室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出。不符合扣2分 2分1手術(shù)結(jié)束及連臺(tái)手術(shù)之間，手術(shù)器械及污染物品從污物通道運(yùn)送到器械清洗室及污物間，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末清洗、消毒。未按要求做扣3分 3分1定期清洗、保養(yǎng)進(jìn)風(fēng)口、排風(fēng)口的過(guò)濾網(wǎng)，保持過(guò)濾網(wǎng)的清潔并有登記。未做到扣3分 3分1每月抽檢手、空氣、無(wú)菌物品，物體表面、使用中消毒液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。高壓滅菌鍋每周生物監(jiān)測(cè)一次，過(guò)氧化氫等離子滅菌器每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)并有登記。一項(xiàng)超標(biāo)扣4分 20分1接送病人的交換車(chē)定期清洗、消毒，車(chē)上物品保持清潔。不符合扣2分 2分三、醫(yī)療廢物處理方面（10分）三區(qū)拖布標(biāo)志清楚、規(guī)范，分池沖洗，定位放置；不得在無(wú)菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。拖把各室分開(kāi)，懸掛、標(biāo)記清楚。一處未做扣1分。3分生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開(kāi)，密封包扎并有標(biāo)識(shí)；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。記錄保存三年。一處未做扣2分。5分針頭、銳器，放入銳器盒內(nèi)，有使用日期。未做扣2分。2分 奇臺(tái)縣人民醫(yī)院2013年院感考核細(xì)則新生兒病室百分值 考核項(xiàng)目考核內(nèi)容和要求 扣分標(biāo)準(zhǔn) 占 分一、科室院感監(jiān)控小組監(jiān)控情況（20分）醫(yī)院感染相關(guān)制度落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況，無(wú)制度扣1分，一人不知曉扣1分。2分科室院感監(jiān)控小組成員分工明確，年初有活動(dòng)計(jì)劃、定期召開(kāi)小組會(huì)議、會(huì)議有記錄，成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。小組無(wú)活動(dòng)計(jì)劃扣2分，無(wú)記錄扣3分，（時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持人。內(nèi)容：預(yù)防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問(wèn)題、實(shí)際解決了何問(wèn)題。（反饋院感發(fā)生率、漏報(bào)率）8分院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué)習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)，傳染病防治知識(shí)，有學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)有記錄，有考核試卷，花名冊(cè)，考核評(píng)價(jià)。無(wú)學(xué)習(xí)計(jì)劃扣2分，一次學(xué)習(xí)無(wú)記錄扣2分，一次無(wú)試卷扣2分，一次無(wú)考核評(píng)價(jià)扣1分。8分提問(wèn)院感相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，能熟練掌握，發(fā)生職業(yè)暴露后能及時(shí)上報(bào)。一項(xiàng)回答不上扣1分。2分二、消毒、隔離、無(wú)菌技術(shù)操作方面（60分）進(jìn)入新生兒病房更衣?lián)Q鞋，戴好口罩、帽子、特殊感染時(shí)必須穿隔離衣、戴手套。嚴(yán)格探視制度，控制探視人數(shù)，防止交叉感染。一項(xiàng)做不到扣2分 4分無(wú)菌物品使用規(guī)范。無(wú)過(guò)期、有標(biāo)識(shí)及日期。動(dòng)脈、靜脈采血、注射嚴(yán)格無(wú)菌操作。一項(xiàng)做不到扣2分 4分空氣消毒有記錄、燈管更換有登記、照射強(qiáng)度有記錄。空氣、物體表面、手等定期監(jiān)測(cè)有記錄，菌落數(shù)達(dá)標(biāo)，新生兒插管物品消毒正確。一項(xiàng)做不到扣2分 6分工作人員熟悉各種消毒劑濃度配制及使用，使用中消毒劑每日監(jiān)測(cè)并記錄。一項(xiàng)做不到扣2分 4分感染患兒與非感染患兒分開(kāi)安置、特殊患兒?jiǎn)为?dú)安置。一項(xiàng)做不到扣2分 4分病房每天通風(fēng)換氣空氣消毒、物表、地面每日擦拭2次，污染時(shí)即刻消毒。一項(xiàng)做不到扣2分 4分患兒床單、被套、衣服、枕套定時(shí)更換，枕心棉被、床墊定期消毒。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換。一項(xiàng)做不到扣2分 6分一嬰一床、室內(nèi)嬰兒用品必須一嬰一用一消毒，患兒出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，進(jìn)行床單位終末消毒處理。（包括暖箱）。一項(xiàng)做不到扣2分 6分患兒洗澡用品應(yīng)一人一布一浴巾，用品清洗后消毒。奶瓶、奶嘴、一嬰一瓶一消毒。一項(xiàng)做不到扣2分 6分1新生兒用吸痰管一嬰一用一滅菌。吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，暖箱注水液每日更換、水槽每周更換浸泡、消毒，不共用。一項(xiàng)做不到扣2分 6分1暖箱、藍(lán)光箱物體表面每日擦拭消毒有記錄。診療用具每日擦拭消毒。每周固定一日為清潔日，徹底打掃衛(wèi)生。一項(xiàng)做不到扣2分 6分1有多重耐藥菌感染患兒及時(shí)采取接觸隔離，并有隔離標(biāo)識(shí)。一項(xiàng)做不到扣2分 4分三、手衛(wèi)生（10分）洗手設(shè)施符合要求，（洗手、外科手消毒宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）一處未做到扣2分 4分掌握手衛(wèi)生知識(shí)，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣2分 2分洗手正確性達(dá)到≧80%，依從性達(dá)到≧80%。未達(dá)到扣2分 4分四、醫(yī)療廢物處理方面（10）拖把各室分開(kāi)，懸掛、標(biāo)記清楚。一處未做扣2分。2分生活垃圾與醫(yī)療垃圾分開(kāi)，密封包扎并有標(biāo)識(shí)；一次性物品用后毀形收集，有交接登記。一處未做扣4分。4分針頭、銳器，放入銳器盒內(nèi)，有使用日期。未做扣4分。4分奇臺(tái)縣人民醫(yī)院2013年院感考核細(xì)則供應(yīng)室 百分制考核項(xiàng)目考核內(nèi)容和要求扣分標(biāo)準(zhǔn) 占 分一、科室院感監(jiān)控小組監(jiān)控情況（20分）醫(yī)院感染相關(guān)制度落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況 無(wú)制度扣1分，一人不知曉扣1分。2分科室院感監(jiān)控小組成員分工明確，年初有活動(dòng)計(jì)劃、定期召開(kāi)小組會(huì)議、會(huì)議有記錄，成員分工不明確扣1分，一人不知曉扣1分。小組無(wú)活動(dòng)計(jì)劃扣2分，無(wú)記錄扣3分，（時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持人。內(nèi)容：預(yù)防控制措施、抗生素使用情況、消毒隔離方面的問(wèn)題、實(shí)際解決了何問(wèn)題。反饋院感發(fā)生率、漏報(bào)率）8分院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué)習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)，傳染病防治知識(shí)，有學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)有記錄，有考核試卷，花名冊(cè)，考核評(píng)價(jià)。無(wú)學(xué)習(xí)計(jì)劃扣2分，一次學(xué)習(xí)無(wú)記錄扣2分，一次無(wú)試卷扣2分，一次無(wú)考核評(píng)價(jià)扣2分。8分提問(wèn)院感相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，能熟練掌握，發(fā)生職業(yè)暴露后能及時(shí)上報(bào)。一項(xiàng)回答不上扣1分。2分二、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作方面（70分）布局合理三區(qū)劃分明確嚴(yán)格三關(guān)管理、潔污分開(kāi)。供應(yīng)室三區(qū)地面、墻壁光滑無(wú)灰塵、污垢。工作人員三區(qū)著裝按消毒供應(yīng)中心規(guī)范要求。三區(qū)每日進(jìn)行空氣消毒并記錄。三區(qū)設(shè)備清潔無(wú)灰塵、污垢，一項(xiàng)做不到扣2分 6分不在診療場(chǎng)所清點(diǎn)污染器械。一項(xiàng)做不到扣2分 2分污染區(qū)清洗池、臺(tái)面、地面清潔整齊，清洗機(jī)內(nèi)清洗器具擺放合理。一項(xiàng)做不到扣2分 6分有自我防護(hù)措施：防護(hù)衣、面罩、雙層手套、口罩、防滲鞋等。一項(xiàng)做不到扣2分 4分清潔車(chē)、污染車(chē)、回收箱分開(kāi)存放，每日定期清洗、消毒擦拭；干燥備用。一項(xiàng)做不到扣2分 6分清洗、打包、滅菌三道質(zhì)檢關(guān)有記錄。一項(xiàng)做不到扣2分 6分滅菌鍋定時(shí)監(jiān)測(cè)：物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、BD實(shí)驗(yàn)等，登記記錄保持完整。資料保存3年。一項(xiàng)做不到扣2分 8分器械包按要求打包，數(shù)量齊全，外觀整齊，包布清潔無(wú)破損，松緊適宜。一項(xiàng)做不到扣2分 2分滅菌包指示卡填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整、簽全名，一項(xiàng)做不到扣2分 2分器械清洗符合要求，功能良好（現(xiàn)場(chǎng)抽查）被阮毒體、氣性壞疽等病原體污染物品應(yīng)按特定處理流程處理。一項(xiàng)做不到扣2分 4分1酶液配制及水溫符合要求。物品由污到潔，不交叉，不逆流。一項(xiàng)做不到扣2分 4分1無(wú)菌物品存放合格，無(wú)過(guò)期、有標(biāo)識(shí)、日期、無(wú)霉變、無(wú)包裝破損。一項(xiàng)做不到扣2分 4分1空氣、物體表面、手、消毒液、無(wú)菌物品、每季監(jiān)測(cè)一次有記錄，菌落數(shù)按部頒標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)。一項(xiàng)做不到扣1分 4分1工作人員熟悉各種消毒劑濃度配制及使用，使用中消毒劑每日監(jiān)測(cè)并記錄。一項(xiàng)做不到扣2分 4分1供應(yīng)室發(fā)放、回收的一次性注射器、輸液器專(zhuān)人、專(zhuān)車(chē)、按規(guī)定的路線(xiàn)及時(shí)收集；有交接登記，雙方簽名，有交接三聯(lián)單。一項(xiàng)做不到扣2分 4分1發(fā)放的一次性材料應(yīng)去除外包裝后方可在無(wú)菌室存放。存放在庫(kù)房的一次性材料不應(yīng)去除外包裝，并離地20cm、離墻5cm、離頂50cm存放。一項(xiàng)做不到扣2分 4分三、手衛(wèi)生（10分）洗手設(shè)施符合要求，（洗手、外科手消毒宣傳圖、洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）不符合扣3分 3分掌握手衛(wèi)生知識(shí)，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正確洗手。未掌握扣3分 3分洗手正確性達(dá)到≧80%，依從性達(dá)到≧80%。未達(dá)到扣2分 4分 5分奇臺(tái)縣人民醫(yī)院2013年院感考核細(xì)則ICU 考核項(xiàng)目 考 核 內(nèi) 容扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 占分一、基本要求（20分）布局合理“四區(qū)”獨(dú)立，床間距1m。有非接觸性洗手設(shè)備和手部消毒裝置、干手設(shè)施。制度健全，落實(shí)到位。個(gè)人防護(hù)設(shè)施齊全，使用正確。醫(yī)護(hù)人員熟知醫(yī)院感染相關(guān)制度、職責(zé)及預(yù)防措施科內(nèi)監(jiān)控小組能正常開(kāi)展工作，會(huì)議記錄、學(xué)習(xí)記錄資料完整。一處做不到扣2分 20分二、感染管理措施落實(shí)（80分）對(duì)感染患者依據(jù)傳染途徑實(shí)施相應(yīng)措施，必要時(shí)單間防止交叉感染，床單元終末處置符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。依據(jù)感染病人的傳染性正確使用防護(hù)用品。不符合一項(xiàng)扣3分 9分對(duì)多重耐藥菌如MRSA、VRE、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌實(shí)行嚴(yán)格隔離措施，標(biāo)識(shí)清楚。不符合扣3分 3分嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生制度，手衛(wèi)生依從性、正確性達(dá)85%。一處做不到扣2分 4分院內(nèi)感染病例在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，院內(nèi)感染登記完整及時(shí)分析。一處做不到扣2分 6分ICU日志、危險(xiǎn)因素等級(jí)評(píng)分記錄及時(shí)準(zhǔn)確。一處做不到扣3分對(duì)呼吸道感染預(yù)防、控制措施得當(dāng)：①人工氣道患者應(yīng)采用床頭抬高30—45176。體位，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣。②吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。④呼吸機(jī)管道每人更換1次，如有明顯分泌物污染時(shí)及時(shí)更換。濕化水、霧化罐水、氧氣濕化瓶水均為無(wú)菌水。⑤危重病人口腔清潔，實(shí)施正確口腔護(hù)理。一處做不到扣2分 10分留置尿管病人：①采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng).②不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗防感染。③ 尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。④會(huì)陰部清潔干燥。一處做不到扣2分 8分血管內(nèi)置管病員管理①對(duì)血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及感染的預(yù)防與控制有培訓(xùn)、有記錄②保持插管部位清潔，有污染時(shí)及時(shí)更換敷貼。③血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污染或殘留血跡時(shí)要及時(shí)更換。一處做不到扣2分 6分加強(qiáng)抗生素使用管理及耐藥性監(jiān)測(cè)。做不到扣2分2分一次性用品在有效期內(nèi)使用。不符合扣3分 3分嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。做不到扣3分3分1各種物品消毒方法合理并有登記。做不到扣3分 3分1嚴(yán)格探視制度的執(zhí)行。不符合扣2分 2分1對(duì)外院轉(zhuǎn)入