中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理病歷-文庫吧
2025-09-29 14:00 本頁面
【正文】 、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；舌質(zhì)：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）病情：病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動。三、心理社會評估情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應(yīng)能力：（能獨(dú)力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨(dú)立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態(tài)：（和睦）；對治療信心（有、無信心）住院評估單住院評估要每周評估一次，評估項(xiàng)目如下：呼吸：（規(guī)則、困難）舌象:(質(zhì)稍紅、苔薄黃)脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細(xì)脈、結(jié)脈）神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）情志：（開朗、憂慮、易怒、）體位（自主、被迫）睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；皮膚（皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木）便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據(jù)病種不同填寫各科內(nèi)容。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄（注明日期、時(shí)間）PIO形式記錄，記錄護(hù)理診斷/問題P（相關(guān)因素）、護(hù)理措施（I）、結(jié)果評價(jià)（O）護(hù)理記錄就是護(hù)士記錄對病人施與的護(hù)理措施，這些護(hù)理措施一定是基于病人出現(xiàn)了相應(yīng)的護(hù)理問題而作出的，同時(shí)要記錄你施與護(hù)理措施后的效果，也就是說病人的護(hù)理問題有無改善。例：護(hù)理診斷/問題(P)皮膚完整性受損相關(guān)因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關(guān)。護(hù)理措施(I)I保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。I每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。I正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。評價(jià)結(jié)果（O）病人皮膚完整、無損傷。護(hù)理診斷(P)疼痛相關(guān)因素：（1）、與髓核突出壓迫神經(jīng)及肌肉痙攣有關(guān)；（2）、與氣滯血瘀或風(fēng)寒濕邪凝滯有關(guān)。護(hù)理措施(I)I記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作次數(shù)。I置病人于舒適的體位，鼓勵病人經(jīng)常翻身。I根據(jù)需要給予熱敷。I支持并抬高疼痛的肢體。I在疼痛變嚴(yán)重之前，囑病人使用止痛藥物。I記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應(yīng)。評價(jià)結(jié)果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應(yīng)措施緩解疼痛。護(hù)理診斷(P)軀體移動障礙 護(hù)理措施(I)I必要時(shí)給予止痛劑，并觀察療效。I病人臥床期間協(xié)助生活護(hù)理。I把經(jīng)常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。評價(jià)結(jié)果（O）盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨(dú)自活動后的滿足感。能進(jìn)行良好的軀體運(yùn)動，無肌肉萎縮，活動好。護(hù)理診斷(P)排便方式改變相關(guān)因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護(hù)理措施(I)I觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色和量。I觀察并記錄腹脹、腹痛情況。I根據(jù)遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。I根據(jù)病人耐受程度逐漸增加活動量。I如病人不能自行入廁，提供便器，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。I給予清淡易消化飲食。評價(jià)結(jié)果（O）病人排便正常。排便時(shí)疼痛減輕。病人排便失禁程度逐漸減輕。護(hù)理診斷(P)有受傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質(zhì)疏松、疲乏無力 護(hù)理措施(I)I檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。I避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I頭暈/眩暈發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。I將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I為病人準(zhǔn)備行動輔助工具，以防跌倒。I采取不同方式向病人及家屬講解有關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。評價(jià)結(jié)果（O）病人主訴不適癥狀減輕或消失。病人沒有受傷。病人能夠自訴相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防因素。護(hù)理診斷(P)焦慮相關(guān)因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預(yù)后等缺乏理解，運(yùn)動功能改變，經(jīng)濟(jì)困難，陌生環(huán)境等 護(hù)理措施(I)I識別引起焦慮的因素。I鼓勵病人提出問題，表達(dá)出自己的感受，對病人表示理解。I經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。I幫助病人結(jié)識病友，增加相互交流的機(jī)會，緩解焦慮程度。I囑病人家屬不要在病人面前表現(xiàn)悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負(fù)擔(dān)。I鼓勵病人多與家人朋友溝通交流。I提供安靜的休息環(huán)境。I介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。評價(jià)結(jié)果（O）病人能自述焦慮的原因。病人能說出減輕焦慮的方法。病人能正確對待所患疾病。病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠安好。護(hù)理診斷(P)自理缺陷 相關(guān)因素：肢體運(yùn)動障礙 護(hù)理措施(I)I置病人于正常進(jìn)食體位，并考慮限制因素。I根據(jù)需要幫助病人進(jìn)食。I評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。I了解病人大小便規(guī)律，以解決排便方式。I病人無法入廁時(shí)，及時(shí)給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。I大小便不能控制的病人使用尿布并及時(shí)更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。評價(jià)結(jié)果（O）病人能夠自己進(jìn)食。病人能自行入廁。病人能適應(yīng)無法入廁的情況。病人標(biāo)準(zhǔn)教育計(jì)劃、病人滿意度調(diào)查教育內(nèi)容包括讓病人熟悉環(huán)境，住院注意事項(xiàng)，牽引、用藥、鍛煉等標(biāo)準(zhǔn)教育。教育對象為病人、家屬。對病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。出院指導(dǎo)記錄 簡要進(jìn)行出院小結(jié)，并對病人認(rèn)真做好出院教育包括：營養(yǎng)、藥物、活動與休息、注意
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