創(chuàng)傷性凝血病ppt-文庫吧
2024-10-03 16:26 本頁面
【正文】 結(jié)合，激活凝血進(jìn)程。 受損的內(nèi)皮細(xì)胞釋放 tPA增加，而 PAI1減少，纖溶酶激活，使機(jī)體的纖溶活性增強(qiáng)。 在凝血因子減少或功能受損時(shí)，纖溶活性增強(qiáng)進(jìn)一步導(dǎo)致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。 第十一頁，共四十五頁。 發(fā)病機(jī)制－ 2 在一組 208例患者的前瞻性研究中，可以觀察到傷員入院時(shí)的凝血功能障礙和休克嚴(yán)重程度有著明顯的量效關(guān)系，那些損傷程度雖然嚴(yán)重但沒有休克者大多未表現(xiàn)有凝血病。 在組織低灌注時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，通過與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時(shí)還激活蛋白 C和抑制 Ⅴ 、 Ⅷ 因子的功能，導(dǎo)致機(jī)體抗凝活性增強(qiáng)。 因此，可以認(rèn)為組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷和休克是誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病的兩個(gè)關(guān)鍵因素。 第十二頁，共四十五頁。 發(fā)病機(jī)制－ 3 近年來的研究證實(shí)，傷員在接受明顯的液體復(fù)蘇之前就表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因。 創(chuàng)傷失血可以直接喪失凝血因子，體液從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇都導(dǎo)致凝血因子稀釋。 第十三頁，共四十五頁。 發(fā)病機(jī)制－ 4 低體溫 低溫主要是抑制血小板的激活和聚集，這是通過影響 vWF、血小板外表 GP Ib/IX復(fù)合體的結(jié)合而起作用。 只有在 32℃ 以下的低溫時(shí)，才會(huì)較明顯地降低凝血因 第十四頁，共四十五頁。 發(fā)病機(jī)制－ 5 酸中毒 代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見，它可以抑制各種凝血因子的活性，也促進(jìn)纖維蛋白原的降解。 Meng等發(fā)現(xiàn)當(dāng) pH從 ， FⅦa 的活性降低 90％， FⅦa/TF復(fù)合體活性降低 55％， FⅩa/Ⅴa 觸發(fā)的凝血酶原激活率降低 70％。 雖然可以通過使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝 第十五頁，共四十五頁。 發(fā)病機(jī)制 6 炎癥反響 凝血過程和炎癥反響之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系。 創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反響的一個(gè)重要因素，后者同樣影響凝血的過程。 單核細(xì)胞可以表達(dá)組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反響引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白－蛋白 C 第十六頁，共四十五頁。 3 早期重視高危因素的識(shí)別，特別是對(duì)損傷嚴(yán)重、重型顱腦損傷、休克、活動(dòng)性大出血、預(yù)期會(huì)接受大量輸血的傷員。 行凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括血 PT、 PTT、 TT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、 D二聚體、 PDP等等，根據(jù)病情必要時(shí)每 2～ 4 h重復(fù)檢查。 同時(shí)應(yīng)注意體溫和酸中毒的監(jiān)測(cè)。 第十七頁，共四十五頁。 凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的評(píng)價(jià) 在創(chuàng)傷患者中， PT異常比 APTT異常更常見，但 APTT異常預(yù)測(cè)預(yù)后的特異性更好。 實(shí)驗(yàn)室檢查通常需要 20～ 60 min，不能及時(shí)反映活動(dòng)性出血患者的真實(shí)狀況。 通常的凝血指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能，并不能提供血小板功能、血栓強(qiáng)度、纖溶活性等信息。且這些體外試驗(yàn)的溫度、 pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境不同，也不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能。 通常的血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原檢測(cè)只提供數(shù)值，并不能反映它們的功能狀況。 血栓彈力圖〔 TEG〕能夠反映全血的凝血和纖溶水平，還出現(xiàn)床旁使用的可靠?jī)x器。但 TEG還未能成為常規(guī)的檢測(cè)工程，因?yàn)榇才詸z測(cè)法存在質(zhì)控問題，而送往中心實(shí)驗(yàn)室需對(duì)血標(biāo)本進(jìn)行抗凝而影響結(jié)果。 第十八頁，共四十五頁。 創(chuàng)傷性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) PT ＞ 18s APTT ＞ 60s TT ＞ 15s 臨床表現(xiàn)：活潑性 /潛在性出血 +血液制品、替代治療過程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists
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