【正文】 齊全 ? 市級 80% ? 縣級 可參照上級婦幼機構設置科室 （四）加強工作保障 婦幼保健院評審標準培訓教材 主要依據： 當地社會需求 區(qū)域衛(wèi) Th規(guī)劃 承擔的功能任務 具備與其職責任務相符合的業(yè)務用房、床位設置和設備配置 加強人才隊伍建設，衛(wèi) Th技術人員比例不低于總人數的80% Th管理制度 制度 婦幼保健院評審標準培訓教材 （五）強化制度建設 婦幼保健院評審標準培訓教 材 示范?？平ㄔO 專科建設和管理指南 婦幼保健機構標準化建設 與規(guī)范化管理的指導意見 裝備標準 人員配備標準 建設標準 業(yè)務部門設置指南 質量安全管理 績效考核標準 婦幼保健機構建設管理制度設計框架 信息化建設 文化建設 等級評審 功能布局 隨機抽查制度 運行補償 示范單位創(chuàng)建 婦幼保健院評審標準培訓教材 新一輪婦幼保健機構 評審 醫(yī)療機構評審概述 33 婦幼保健院評審標準培訓教材 醫(yī)療機構評審是一種長效的質量管理工具，是政府履行醫(yī)療服務監(jiān)管職能 的重要抓手 1994年 2月， 《 醫(yī)療機構管理條例 》 （第 149號令）規(guī)定：國家實行醫(yī)療機 構評審制度 1995年， 《 醫(yī)療機構評審辦法和評審標準實施細則 》 醫(yī)療機構評審目的 34 婦幼保健院評審標準培訓教材 促進構建 目標明確 、 布局合理 、 規(guī)模適當 、 結構優(yōu)化 、 層次分明 、 功 能完善 、 富有效率 的醫(yī)療服務體系 ， 對醫(yī)院實行 科學化 、 規(guī)范化 、 標 準化 分級管理 ? 醫(yī)療機構：督促加強日常管理，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量；引導醫(yī)院發(fā)展及確保適當的醫(yī)療 與管理功能 ? 醫(yī)療體系：科學合理規(guī)劃、發(fā)展、配置醫(yī)療資源的基礎依據；分級醫(yī)療與轉診制度；醫(yī)保 給付 ? 群眾：就醫(yī)選擇的參考依據 1995年，印發(fā) 《 婦幼保健機 構評審標準 》 1996年，印發(fā) 《 婦幼保健機 構評審實施規(guī)范 》 和 《 三級 婦幼保健機構等級評審細則 》 全國 20多個省 （ 區(qū) 、 市 ） 探索 開 展 婦 幼 保 健 機 構評審工作 2023年 8月 ， 印發(fā) 《 婦幼保 健院評審標準 （ 2023版） 》 及實施細則 婦幼保健機構 評審 35 婦幼保健院評審標準培訓教材 婦幼保健院評審標 準培訓教材 第一周期 存在問題： 一是在標準設置上， 由于醫(yī)院發(fā)展歷史條件的 限制 ， 當時更多的精力放在醫(yī)院基建 、 設備等硬 件的建設 ， 忽略了醫(yī)院軟件建設和內涵水平的提 高； 二是在評審方法上 ， 較多關注于核查醫(yī)院的文 檔臺帳資料 （ 包括院內各種規(guī)章制度及病歷資料 等 ） ， 沒有將主要精力放在規(guī)范醫(yī)院管理 、提高 醫(yī)療質量和改善病人服務上面 ， 導致評審過后質 量滑坡在開始新的醫(yī)院評審前 。 第二周期 總結從前的經驗，吸取過去的教訓，同 時放眼世界， 充分參考借鑒美國 JCI、澳大利亞 ACHS、 加拿大 AC、德國 KTQ、英國 HQS等 國際醫(yī)院評 審經驗 以及我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒 TJCHA經驗， 研究符合我國國情的新的評審標準與方法體 系， 建立“ 標準化、透明化、信息化、全面 化 ” 的評審制度 ，使評審真正成為醫(yī)院提升 管理和服務水平、持續(xù)改進質量的助推器。 第一周期評審 VS 第二周期評審 制定目的 37 婦幼保健院評審標準培訓教材 落實 《 國家衛(wèi) Th計 Th委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規(guī)范化管理的 指導意見 》 （國衛(wèi)婦幼發(fā) 〔 2023〕 54號）精神 加快建成功能健全、服務完善、管理規(guī)范、運行高效的婦幼健康服務體系 建立完善婦幼保健機構評審評價體系 促進婦幼保健機構加強自身建設和管理 ， 更好地履行婦幼公共衛(wèi) Th職能 ， 不斷提高醫(yī)療保健服務質量 ， 保證醫(yī)療保健服務安全 ， 提高婦幼保健機構 整體服務水平與服務能力 ， 滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務需求 制定依據 38 婦幼保健院評審標準培訓教材 以婦幼健康服務機構標準化建設與規(guī)范化管理要求為核心 以前期婦幼保健機構評審和日常管理經驗為基礎 借鑒美國 JCI、日本、臺灣、香港等國家和地區(qū)醫(yī)院評價經驗 參考 《 三級綜合醫(yī)院評審標準（ 2023版） 》 、 《 三級婦產醫(yī)院評審標準 （ 2023版） 》 和 《 三級兒童醫(yī)院評審標準（ 2023版） 》 評審的方針 202319 39 婦幼保健院評審標準培訓教材 ? 以評促建 ? 以評促改 ? 評建并舉 ? 重在內涵 婦幼保健機構評審 40 婦幼保健院評審標準培訓教材 婦幼保健機構根據 醫(yī)療機構基本標準 和 婦幼保健機構評審標準 ， 開展 自我 評價 , 持續(xù)改進醫(yī)療保健工作 ,并接受 衛(wèi) Th計 Th行政部門對其規(guī)劃級別的功 能任務完成情況進行評價 ， 以確定 婦幼保健機構等次 的過程 。 婦幼保健機構評審制度設計 評審標準 評審辦法 評審工具 組織實施 41 婦幼保健院評審標準培訓教材 婦幼保健機構評審標準比較 42 婦幼保健院評審標準培訓教材 第一周期評審標準 新周期評審標準 評價內容 七個方面： 五個方面： 規(guī)模、科室設置、基本設備、功能任務、機構 發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務管理、婦幼保健服務、服務 管理、技術水平、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風 流程、機構管理 監(jiān)測指標 24條 43條 評價重點 評審時是否達標 質量安全管理與持續(xù)改進 評價方式 打分制（ 1000分） A B C各級評價結果占比 評價結果 甲、乙、丙 甲、乙 標準分層 三級、二級、一級、所 三級、二級 組織形式 三級甲等由全國評審委員會組織評審 以省級衛(wèi) Th計 Th行政部門為評審組織主體 43 評審標準與特點 婦幼保健院評審標準培訓教材 202319 PART 2 標準設置 第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質量與持續(xù)改進 第三章 婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進 第四章 服務流程管理 第五章 機構管理 第六章 日常統(tǒng)計學評價指標 第一章至第五章 ，用于 對婦幼保健院 實地評審 ， 并作為婦幼保健院 自我 評價與改進 之用 。 202319 44 婦幼保健院評審標準培訓教材 第六章 監(jiān)測指標 ， 用于 對婦幼保健院的運行 、 服務質量與安全指標的 監(jiān)測與追蹤評價 。 第一章至第五章各章節(jié)的條款分布 45 婦幼保健院評審標準培訓教材 名 稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ 第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 3 16 23 2 第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質量與持續(xù)改進 9 31 36 4 第三章 婦幼保健服務質量安全管理與持續(xù)改進 29 142 372 24 第四章 服務流程管理 8 31 43 4 第五章 機構管理 12 57 92 7 合計 61 277 566 41 第六章 日常統(tǒng)計學評價指標 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 46 一、 轄區(qū)保健管理指標 二、機構運行基本監(jiān)測指標 三、住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 四、特定病種質量監(jiān)測指標 五、重癥醫(yī)學（ ICU）質量監(jiān)測指標 六、合理用藥監(jiān)測指標 七、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 二級評審細則 47 婦幼保健院評審標準培訓教材 三級評審細則 章 節(jié) 標準 細則 C B A 核心 一 3 16 23 23 20 14 2 二 9 31 36 36 34 28 4 三 29 142 372 372 355 293 24 四 8 31 43 43 39 21 4 五 12 57 92 92 87 55 7 六 7 43 合計 68 320 566 566 535 411 41 15合計 61 277 章 節(jié) 標準 細則 C B A 核心 一 3 14 21 21 20 12 2 二 9 31 38 38 35 30 4 三 29 145 361 361 344 275 22 四 8 29 40 40 36 20 4 五 11 55 83 83 78 49 7 六 6 30 合計 66 304 543 543 513 386 39 15合計 60 274 三級和二級婦幼保健院標準的差異 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 48 二級在三級的基礎上降低標準 （ 1）床位設置數、科室設置 （ 2）急診室、輸血科 /血庫的設置、 NICU設置、腫瘤的治療、 腸外營養(yǎng)、產前診斷、電子病歷設置可選項目或者條款 （ 3） A、 B、 C、 D條款之間的調整 （ 4）具體指標率值的調整 婦幼保健院評審標準培訓教材 二級設為可選的條款 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。