【正文】 惡性腫瘤術(shù)后化療 ? 乳腺癌術(shù)后化療 (臨床診斷 ) 乳腺癌術(shù)前化療 直腸癌術(shù)后化療 宮頸癌術(shù)后化療 診斷填寫與選擇 ? 出院診斷的填寫，應(yīng)由醫(yī)治患者的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)。由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以一般情況下要尊重醫(yī)師對疾病診斷的指定（包括主要診斷）。 診斷填寫與選擇 ? 住院病人情況很復(fù)雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)性治療或疑診而住院觀察等等。 診斷填寫與選擇 ? 出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)生根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 診斷填寫與選擇 ? 主要診斷：指患者住院過程中對健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷（指住院治療的疾病（本次醫(yī)療事件中），未治療的疾病不在主要診斷選擇范圍內(nèi)，除非因該疾病導(dǎo)致死亡）。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥和伴隨疾病。 診斷填寫與選擇 ? 其他診斷：除主要診斷外的其他診斷。包括并發(fā)癥和伴隨疾病及醫(yī)院感染名稱（診斷） 。 診斷填寫與選擇 ? 并發(fā)癥（ Complications）：與主要疾病有因果關(guān)系，是由主要疾病引起的疾病或癥狀。 例 1：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 例 2：急性出血壞死性胰腺炎 感染中毒性休克。 診斷填寫與選擇 ? 伴隨疾?。?Comorbidity）：與主要疾病無因果關(guān)系的另一種疾病。 例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 高血壓 Ⅱ 期 2型糖尿病 診斷填寫與選擇 ? 并發(fā)癥是患者因某疾病引發(fā)的疾病或情況。 ? 伴隨疾病則是患者為某疾病住院，但其它疾病或情況于入院前已存在。 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：急性膽囊炎 其他診斷：膽總管結(jié)石 疾病分類與代碼：膽總管結(jié)石伴急性膽囊炎 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：左腎結(jié)石 其他診斷：左輸尿管結(jié)石 腎盂積水 疾病分類與代碼：腎盂積水伴腎輸尿管結(jié)石 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：急性化膿性闌尾炎 其他診斷：急性彌漫性腹膜炎 疾病分類與代碼：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：昏迷 其他診斷：酮癥酸中毒 2型糖尿病 疾病分類與代碼： 2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒 診斷填寫與編碼關(guān)系 例： 主要診斷：腎衰歇 N19 其他診斷：高血壓 3級 I 10 疾病分類與代碼：高血壓性腎衰竭 診斷填寫與編碼關(guān)系 ? 在 ICD10中，疾病并發(fā)癥的存在與否直接影響編碼。 ? 臨床醫(yī)師應(yīng)做到將疾病診斷填寫準(zhǔn)確、完整。 ? 疾病分類編碼應(yīng)注意：能合并診斷（分類）時，就要選擇合并診斷（分類），不能將其分開。 ? 國際疾病分類雖然不能作為疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，不能完全適用于臨床疾病診斷，但可以將其作為疾病診斷名稱的參照。 ? 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師有關(guān)疾病分類知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使臨床醫(yī)師在對疾病分類知識有所了解的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善對疾病診斷名稱的書寫。 ? ICD編碼是病案編碼員的基本功，也是一門需要長期不斷學(xué)習(xí)的專業(yè)技術(shù)，作為病案管理專業(yè)中一門非常重要的技術(shù)，病案編碼人員應(yīng)重視并加強(qiáng)有關(guān)編碼知識的繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)，勇于承擔(dān)這個重任，不依賴于 ICD字典庫，更不應(yīng)該將自己的專業(yè)技術(shù)工作施加給臨床醫(yī)師。 診斷填寫與編碼關(guān)系 以上 5例可以將主要診斷填寫為： ? 膽總管結(jié)石伴急性膽囊炎 ? 腎盂積水伴腎輸尿管結(jié)石（腎輸尿管結(jié)石伴腎盂積水） ? 急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 ? 2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒 ? 高血壓性腎衰竭 系列診斷與編碼 例： 主要診斷：慢性支氣管炎 J42 其他診斷：肺部感染 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病 疾病分類與代碼： 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 系列診斷與編碼 例： 主要診斷：上消化道出血 其他診斷：乙肝后肝硬化 食管靜脈曲張伴出血 疾病分類與代碼：肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血 + * 主要診斷選擇 ? 對于復(fù)雜診斷的主要診斷填寫： 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇填寫病因診斷。 例 1：高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病 其他診斷：心律不齊 主要診斷選擇 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。 例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性 ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗死 主要診斷：急性 ST段抬高型高側(cè)壁心肌梗死 其他診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 主要診斷選擇 但不能選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合癥、多臟衰等不能作為主要診斷。 例： 呼吸循環(huán)衰竭 肺源性心臟病 老年性慢性支氣管炎 主要診斷： 肺源性心臟病 其他診斷：老年性慢性支氣管炎 呼吸循環(huán)衰竭 主要診斷選擇 ? 例： 多器官功能障礙綜合癥（ MODS） 肺炎（重癥） （由于肺炎導(dǎo)致 MODS） 主要診斷： 肺炎（重癥） 其他診斷：多器官功能障礙綜合癥 （ MODS） 主要診斷選擇 對已治和未治療（指本次住院）的疾病診斷的填寫，選擇已治療的疾病為主要診斷。 例 1：高血壓性心臟?。ㄎ粗危? 急性胃腸炎（已治） 選擇：急性胃腸炎 例 2： 重癥肌無力（未治） 流行性感冒 （已治） 選擇：流行性感冒 主要診斷選擇 例 3: 肺癌術(shù)后 肺部感染 選擇 : 肺部感染 主要診斷選擇 患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可填寫為主要診斷。 例 1： 發(fā)熱 選擇： 發(fā)熱 例 2：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿 主要診斷選擇