【正文】 ? 發(fā)病初期常無劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征 ? 急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯 ? 意識障礙不明顯或清醒 腦卒中診斷的基本原則 — 癥狀 中國全科醫(yī)生教程： 147 22 短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) ? 因持續(xù)時間很短，病情迅速好轉(zhuǎn)，常被患者及家屬忽視。 但是： ? 半數(shù)以上 的病人在腦中風(fēng)發(fā)作前都曾發(fā)生過 TIA ? 20％ TIA患者在隨后的 3個月內(nèi)會發(fā)生中風(fēng) TIA是發(fā)生中風(fēng)的重要先兆 TIA后 24小時 內(nèi)， 20人里就有 1人會繼發(fā)中風(fēng) 中風(fēng) Neurology 2023。72:1941–1947 出血性腦卒中可表現(xiàn)為： ? 發(fā)病后 12小時內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項強直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 發(fā)病后即刻或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫 ? 面 腿 臂程度一致的偏身運動感覺障礙，尤其伴有意識障礙時，多提示大腦半球深部出血 ? 急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和 /或意識障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫 ? 單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運動功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征 ? 嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象 腦卒中診斷的基本原則 — 癥狀 中國全科醫(yī)生教程： 147 25 ? TIA發(fā)作史 ? 血管雜音、動脈內(nèi)膜斑塊、眼底動脈變化 ? 風(fēng)心病、房顫 ? 重要危險因素： 高血壓 糖尿病 血脂異常 高凝狀態(tài) 吸煙 嗜酒 腦卒中診斷的基本原則 — 病因和危險因素 中國全科醫(yī)生教程： 147 26 ? CT掃描 ：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息 ? MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變 ? 經(jīng)顱多普勒超聲檢查（ TCD）：床旁操作，隨時觀察進(jìn)展 ? 頸動脈超聲 ：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞 ? 腦血管造影（ DSA） ：檢測有無腦動脈瘤和動靜脈畸形 ? 放射性核素 SPECT掃描：了解腦血流情況 ? PET掃描：檢測腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常 ? 心超：檢測心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無缺損 腦卒中診斷的基本原則 — 輔助檢查 中國全科醫(yī)生教程： 147 27 CT顯示低密度腦梗死病灶 28 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶 29 CT顯示小腦出血 30 CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影 31 DSA顯示閉塞大腦中動脈 32 ? 腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥 ? 腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則 ? 腦卒中的一級預(yù)防 ? 腦卒中的二級預(yù)防 ? 腦卒中患者的血壓管理 ? 社區(qū)腦卒中的防治要點 ? 病例討論 內(nèi) 容 33 腦卒中的預(yù)防 ? 針對人群： 沒有發(fā)生過腦卒中的人群 ? 目的： 通過查明和干預(yù)可調(diào)控的危險因素，預(yù)防腦卒中的 首次發(fā)生 一級預(yù)防 ? 針對人群： 已有腦卒中/TIA病史的患者 ? 目的： 通過查明原因和干預(yù)可調(diào)控的危險因素，預(yù)防腦卒中的 復(fù)發(fā) 二級預(yù)防 一級預(yù)防 意義遠(yuǎn)大于 二級預(yù)防 中國腦血管病防治指南 2023： 18 34 ? 健康教育： 內(nèi)容：腦卒中的危害、危險因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對 方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育 ? 生活方式干預(yù)：控制 行為學(xué) 危險因素 戒煙：避免主動及被動吸煙 膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果 運動：每天至少 30分鐘中強度運動，如：快走 控制體重：定期評估 BMI，鼓勵減重 限酒：男性 2030g/d，女性 1520g/d 心理因素：保持樂觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān) ? 藥物干預(yù)：控制 生理學(xué) 危險因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動脈狹窄） 腦卒中一級預(yù)防的內(nèi)容 中國全科醫(yī)生教程： 149150 35 薈萃分析顯示： 降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險達(dá) 41% 血壓每降低 10/5mmHg時 腦卒中 相對風(fēng)險 BMJ 2023。338:b1665. 降壓試驗 無血管疾病病史 有冠心病病史 有卒中病史 所有試驗 隊列研究 試驗數(shù) 25 12 13 45 61 事件數(shù) 2843 984 1593 5420 2939 相對風(fēng)險 (95%CI) ( to ) ( to ) ( to ) ( to ) ( to ) 1 2 相對風(fēng)險 (95%CI) 傾向于治療 傾向于安慰劑 36 無論基線血壓情況， 降壓治療均可帶來卒中相對風(fēng)險下降的獲益 M R Law,et al. BMJ 2023。338:b1665 治療前 DBP(mmHg) 試驗數(shù) 事件數(shù) 相對風(fēng)險（ 95%CI） 相對風(fēng)險（ 95%CI） 7074 2 284 ( to ) 7579 11 1394 ( to ) 8084 6 909 ( to ) 8589 10 1458 ( to ) 9094 7 1030 ( to ) 95 9 332 ( to ) 未報告 2 13 ( to ) 所有試驗 45 5420 ( to ) 治療前 SBP(mmHg) 110119 0 0 120129 2 27 ( to ) 130139 12 1301 ( to ) 140149 8 1709 ( to ) 150159 11 1339 ( to ) 160169 4 479 ( to ) 170 5 261 ( to ) 未報告 4 304 ( to ) 1 2 傾向于治療 傾向于安慰劑 37 ACCORD 研究顯示： 強化降壓相比標(biāo)準(zhǔn)降壓可進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險達(dá) 37% 標(biāo)準(zhǔn)治療 (N = 2371) 強化治療 (N = 2363) 非致死性卒中發(fā)生率 隨訪時間（年） HR： (–) N Engl J Med. 2023 Mar 14. [Epub ahead of print] 37% 38 HYVET研究： 積極降壓治療可降低老年患者卒中的風(fēng)險 NEJM. 2023。358:188798 30% 0 1 2 3 4 安慰劑組 N= 1912 活性治療組 N= 1933 P= 8 7 6 5 4 3 2 1 0 隨訪時間（年） 事件數(shù)/100名患者 所有卒中 事件數(shù)/100名患者 0 1 2 3 4 39% 致死性卒中 P= 隨訪時間（年） 5 4 3 2 1 0 39 亞洲人群從降壓治療中獲益更大 ? 2023年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了一項廣泛的東方卒中項目分析 ? 分析基于 37項在澳大利亞，中國，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國，臺灣的研究 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2023。 21:70716. N= 425325 40 中國高血壓指南指出 積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施 中國高血壓防治指南（ 2023年修訂版） P2. 41 高血壓治療目標(biāo)