【正文】 第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療 A. 機(jī)械通氣 — 保護(hù)性肺通氣策略 B. 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 C. 血糖控制 D. 腎臟替代治療 E. 碳酸氫鹽治療 F. 預(yù)防深靜脈血栓形成 G. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 H. 選擇性腸道凈化 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療 ?確診嚴(yán)重感染立即開始并在 6小時(shí)內(nèi)必須完成 ? 血乳酸測定 ? 留取病原學(xué)標(biāo)本 ? 急診 3小時(shí)， ICU 1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療 ? 立即液體復(fù)蘇 (EGDT) ? 血管活性藥使用 ? 感染原控制 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 早期目標(biāo)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療（ EGDT） TARGET 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 里程碑式的研究： Early Goaldirected Therapy（ EGDT） 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 補(bǔ)液試驗(yàn) 補(bǔ)液速度和量 補(bǔ)充目標(biāo) 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初 6小時(shí)復(fù)蘇過程中 ， 盡管 CVP已達(dá)到目標(biāo) ， 但對應(yīng)的ScvO2 與 SvO2 未 達(dá) 到70%或 65%時(shí) ， 可輸入濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積 ≥ 30%， 同時(shí) /或者給予多巴酚丁胺 （ 2～ 20μg/kg .min） 。 30min 內(nèi) 給 予 至 少1000mL晶體液或者 300～ 500mL膠體液 。 只要患者血流動(dòng)力學(xué) （ 例如動(dòng)脈壓 、 心率 、 尿量 ） 持續(xù)改善 ， 就應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)液 。 膿毒癥引起的組織低灌注需要更快的補(bǔ)液速度及更大的補(bǔ)液量。 CVP或肺動(dòng)脈楔壓增高而血流動(dòng)力學(xué)卻無改善時(shí)應(yīng)減慢補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量 。 EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 Severe Sepsis no no Suspected infection ReAssess no SIRS yes ReAssess no SBP90 after bolus Lactate≥4mmol/l Or1an dysfunction Sepsis Antibiotics and ReAssess Sepsis Shock Early Goal – Directed Therapy Obtain Appropriate Cultures Check Lactate yes When to Begin EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 ?EGDT 明顯降低 Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率； ?但死亡率仍很高； ?EGDT中的許多問題尚不十分清楚； ?EGDT中的許多環(huán)節(jié)尚有改進(jìn)的余地； Refinements of EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 FIRST 明確 ① 容量狀態(tài) ② 容量負(fù)荷的可能影響 ③ 容量反應(yīng)性 容量滴定 SECOND 評估和監(jiān)測 容量負(fù)荷對微循環(huán)的影響 Refinements of EGDT 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 CVP 最簡單但最不可靠的指標(biāo) ！ “ 靜態(tài)指標(biāo) ”“ 0缺 ”“ 20滿 ” 期間難解釋 ， delta CVP亦然； 對 24項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧： poor correlation 其它指標(biāo) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 、 SvO PICCO、 超聲 （ 經(jīng)胸 、 經(jīng)食道 ） 、 下腔靜脈直徑 （ 經(jīng) TEE）、 脈搏壓力呼吸變異度 （ PPV） 評估 250ml容量負(fù)荷后 ， 每搏量增加不超過10%時(shí) ， 說明心室收縮已不受前負(fù)荷影響。 容量目標(biāo)應(yīng)保持一定的 MAP為條件 。 Assessment of Volume Status 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 共識(shí) 絕大部分繼往有心力衰竭的患者發(fā)生膿毒癥后同樣需要液體復(fù)蘇 。 膿毒癥導(dǎo)致血管張力下降 （ 炎性介質(zhì) 、 滲漏、 電解質(zhì)丟失 ） ， 補(bǔ)液是抗休克的前提 。 血壓標(biāo)準(zhǔn) 低血壓： SBP低于基礎(chǔ) 4050mmHg，90mmHg， MAP65mmHg。 研究表明SBP110mmHg死亡率增加；且與感染性休克的進(jìn)展有關(guān) 。 監(jiān)測 動(dòng)脈壓監(jiān)測很有必要 ！ 當(dāng)患者對容量不再有反應(yīng) ， 而此時(shí)又未達(dá)到 MAP的目標(biāo)值時(shí) ， 就應(yīng)給予縮血管藥 ！ Fluid Titration to MAP 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 強(qiáng)心 +擴(kuò)血管 ① 低劑量多巴胺 ② 任何劑量的多巴酚丁胺和多倍沙明 兒茶酚胺類藥 Vasopressor Titration to MAP 強(qiáng)心 +縮血管 ① 高劑量多巴胺 ② 任何劑量的去甲腎上腺素 ③ 中至高劑量的腎上腺素 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學(xué)科 ?容量復(fù)蘇無法使血壓達(dá)到目標(biāo)值時(shí) ， 推薦首選縮血管藥而不是正性肌力藥； ?容量復(fù)蘇及縮血管藥無法糾正周圍組織低灌注狀態(tài)且發(fā)現(xiàn)患者存在左室射血分?jǐn)?shù)下降時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用多巴酚丁胺； ?兒茶酚胺類藥物個(gè)體差異明顯 ， 強(qiáng)烈建議滴定式調(diào)整； ?現(xiàn)目標(biāo)血壓 （ MAP=65mmHg） 似乎偏低 ， 但具體多少尚不得而知； ? Cohort 回顧性研究：死亡患者 MAP=67mmHg， 生存者 MAP=76mmHg ? 另一研究：不同目標(biāo)血壓 （ 65 mmHg vs 85mmHg） ， 灌注指標(biāo)改善， 但無其它益處 。 Vasopressor Titration to MAP 解放軍蘭州