【正文】 療方案及評(píng)估預(yù)后。高危病例可選擇強(qiáng)化的聯(lián)合化療。初治不能達(dá)到完全緩解的難治病例和復(fù)發(fā)病例給予挽救聯(lián)合化療，常用藥物有異環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、依托泊苷及順氯氨鉑等。完全緩解率僅約20%～30%，且緩解期短。難治及復(fù)發(fā)病例特別是化療尚敏感者可進(jìn)行大劑量化療/放療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植?；熋舾姓忒熜л^好，長(zhǎng)期無病生存率30%～40%。 （三）高侵襲性（high aggressive）淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤呈高度侵襲性，多見兒童，發(fā)病呈地方性（非洲）及散發(fā)性，多原發(fā)淋巴結(jié)外部位常見頜面部及腹部，易播散至骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。治療應(yīng)給予短期積極的強(qiáng)化聯(lián)合化療，近年應(yīng)用包括較大劑量環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤或阿糖胞苷以及聯(lián)合阿霉素、長(zhǎng)春新堿、依托泊苷及潑尼松等組成聯(lián)合化療方案，并予中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療，療效顯著提高，二年無病生存率50%～70%。（lymphoblastic lymphoma）淋巴母細(xì)胞淋巴瘤多來自T淋巴細(xì)胞，僅10%～20%來自B細(xì)胞或裸細(xì)胞，呈高度侵襲性、進(jìn)展迅猛，常累及縱隔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓，并常轉(zhuǎn)化為白血病。新近認(rèn)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤與急性淋巴母細(xì)胞白血病為同一疾病的不同臨床表現(xiàn)。治療采用高危急性淋巴母細(xì)胞白血病的治療策略，給予積極的誘導(dǎo)化療（常用蒽環(huán)類藥、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松及左旋門冬酰氨酶、阿糖胞苷等）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療（如鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或全身應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合亞葉酸鈣解救）。完全緩解后給予鞏固化療。并應(yīng)用甲氨蝶呤、6巰基嘌呤、長(zhǎng)春新堿、潑尼松等藥進(jìn)行維持化療，共治療約2年（ 參閱急性淋巴細(xì)胞白血病章節(jié)）。成人治療5年生存率30%～40%，新近應(yīng)用新的強(qiáng)化化療方案療效明顯提高。高?；颊呖蛇M(jìn)行大劑量化療/放療聯(lián)合自體或異體造血干細(xì)胞移植。綜上所述，目前非霍奇金淋巴瘤的治療趨向根據(jù)淋巴瘤的疾病類型（entity）結(jié)合國際非霍奇金淋巴瘤預(yù)后指數(shù)制定合理的個(gè)體化治療方案，以提高療效、改善預(yù)后。　　　　 （四）特殊類型的非霍奇金淋巴瘤的生物學(xué)特征與治療　　1. 套細(xì)胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma） 臨床表現(xiàn):男性及老年多見，就診時(shí)多呈播散性病變（80%為Ⅲ、Ⅳ期），呈侵襲性病程。 形態(tài)學(xué)：小～中等大細(xì)胞，核不規(guī)則形、核仁不明顯，常為彌漫型，相應(yīng)細(xì)胞來源于淋巴濾泡的套細(xì)胞。 免疫表型：panB（+）、CD5（+）、CD10（）、CD23（）、ｓIgM（+）、ｓIgD（+）。 分子細(xì)胞遺傳學(xué)：t（11；14），Ig基因重排（+），bcl1基因（+）。細(xì)胞周期蛋白D1過度表達(dá)。 治療宜應(yīng)用含蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療， CR率約30%，療效不佳，5年生存率約10%。 （gastric lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue）　　呈惰性病程，病情進(jìn)展緩慢，就診是多為I、II期。瘤細(xì)胞來源于粘膜相關(guān)淋巴組織的邊緣帶B細(xì)胞，可轉(zhuǎn)化為大細(xì)胞淋巴瘤。臨床表現(xiàn)與潰瘍病、胃癌相似，應(yīng)注意鑒別。胃鏡胃粘膜活體組織病理檢查是主要診斷方法。 形態(tài)學(xué)：小或中等大細(xì)胞，彌漫型，具有特征性淋巴上皮病變。 免疫表型：ｓIg（+）但I(xiàn)gD（）、PanB（+）、CD5（）、CD10（） 分子細(xì)胞遺傳學(xué)：3三體、t（11；18）、Ig基因重排（+） 近年認(rèn)為胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)病與幽門螺旋桿菌感染引起自家免疫紊亂有關(guān)，瘤細(xì)胞為抗原（幽門螺旋桿菌）依賴性生長(zhǎng)。最近報(bào)告胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤早期患者首選根治性抗幽門螺旋桿菌治療，持續(xù)完全緩解率可達(dá)70%～80%，遠(yuǎn)期療效尚需長(zhǎng)期隨診觀察?？褂拈T螺旋桿菌治療療效不佳的早期患者可應(yīng)用局部放療或化療；較晚期宜化療。手術(shù)治療用于胃穿孔及嚴(yán)重出血并發(fā)癥。上述治療長(zhǎng)期生存率80%左右 。 （diffuse large Bcell lymphoma） 臨床表現(xiàn)：不同年齡均可發(fā)病，多見中年，常有腫塊，累及淋巴結(jié)、脾、胸腺，40%累及結(jié)外如胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、軟組織等。侵襲性病程。 　　形態(tài)學(xué)：大細(xì)胞，彌漫型。　　亞型：原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤；血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤；原發(fā)滲出性淋巴瘤。　　免疫表型：sIg（+/）、PanB（+）、CD45（+/）、CD5（/+）、bcl—6蛋白（+）、bcl—2蛋白（+/）?！　》肿蛹?xì)胞遺傳學(xué)：Ig基因重排（+）?！　≈委煵捎肅HOP等聯(lián)合化療或配合局部放療，治愈率40％～60％。 （anaplastic large cell lymphoma）T/null細(xì)胞 臨床表現(xiàn)：系統(tǒng)型 多見兒童和成人，可累及淋巴結(jié)及結(jié)外，侵襲性病程； 皮膚型 原發(fā)皮膚，可累及淋巴結(jié)及結(jié)外多見成人，侵襲性較低，預(yù)后好。 形態(tài)學(xué)：大細(xì)胞、分化差、核呈多形性、核仁明顯、彌漫型。 　　 免疫表型：CD30（+）、PanT（/+）、EMA(上皮細(xì)胞膜抗原)（/+）?！　　　　　　?分子細(xì)胞遺傳學(xué)：t（2；5）（ｐ２３；ｑ３５）、TCR基因重排（+/）。 治療應(yīng)用CHOP類聯(lián)合化療，系統(tǒng)型治療5年生存率70%；皮膚型5年生存率90%。（鼻，鼻型）本病以往曾稱為致死性中線肉芽腫、中線惡性網(wǎng)織細(xì)胞增生癥等。近年隨免疫組織化學(xué)技術(shù)及分子遺傳學(xué)的發(fā)展，已知本病屬NK/T細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤。 ：細(xì)胞多形性，小、中、大的異型細(xì)胞，核常不規(guī)則、顆粒狀染色質(zhì)，胞漿有嗜天青顆粒，可混合存在炎性細(xì)胞。特征性表現(xiàn)血管浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)，壞死病變和凋亡常見。瘤細(xì)胞具有某些NK和T細(xì)胞兩者的特征，細(xì)胞譜系不明確，稱為NK/T細(xì)胞淋巴瘤。 　　　：CD56+、CD2+、胞漿CD3+、SCD3/+、CD5+/、CD7+/、CD4+/、CD8+/、穿孔素+、Granzyme B +、TIA1（GMP17）+。 ：、常無TCR和Ig基因重排。 ：95%病例EBER（+）。：　　　本病原發(fā)淋巴結(jié)外為其特征，最常見鼻及面部中線部位破壞性病變。幾乎均存在EBV感染證據(jù)（如EBER1/2 +）。主要見于亞洲及拉丁美洲，歐美地區(qū)罕見。中年男性多見。多有全身癥狀發(fā)熱、盜汗及衰弱等。 原發(fā)鼻腔為鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤指原發(fā)鼻腔以外部位鼻咽、鼻竇、肺、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等處。可發(fā)生遠(yuǎn)隔播散。可較早播散至皮膚、胃腸道、眼眶、睪丸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。富侵襲性可表現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征。1. 治療：早期限局性病變采用局部放射治療約50%病例復(fù)發(fā)。目前推薦放療及化療綜合治療。CHOP類方案聯(lián)合化療加局部病灶野放療，部分病例可取得長(zhǎng)期緩解。播散性病變療效差，多于2年內(nèi)死亡（ 2年生存率15%）。本文作者報(bào)道應(yīng)用左旋門冬酰胺酶治療CHOP方案耐藥病例取得顯著療效，5年生存率約50%。近來報(bào)道少數(shù)病例經(jīng)大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植長(zhǎng)期存活。，非特指性（peripheral Tcell lymphoma,unspecified） 本病是指除特指的外周T細(xì)胞淋巴瘤亞型以外所有不能分型的外周T細(xì)胞淋巴瘤，故具有一定的異質(zhì)性。 ：細(xì)胞形態(tài)多樣，可為小、中等或大的不典型T淋巴細(xì)胞，多為混合性，核圓或不規(guī)則?？苫煊惺人嵝粤＜?xì)胞和上皮樣組織細(xì)胞，彌漫型。 ：CD3+/、CD2+/、CD5+/、CD7/+、CD4+較CD8+多見、可呈CD4和CD8（雙陰性），B細(xì)胞相關(guān)抗原（），TdT（）。 ：多可見TCR基因重排。 。 ：本病約占非霍奇金淋巴瘤的7%，我國較歐美地區(qū)多見。成年人多見。初診65%為Ⅵ期。臨床表現(xiàn)多樣，常累及淋巴結(jié)、皮膚、肝、脾或其他內(nèi)臟，偶見噬血綜合征。呈侵襲性病程。1. 治療：應(yīng)用CHOP等方案化療雖有效，但常復(fù)發(fā)，生存率較低于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，預(yù)后較差。難治及復(fù)發(fā)病例可選擇性進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。 　霍奇金淋巴瘤要點(diǎn) （Hodgkin Lymphoma，HL） 又稱霍奇金?。℉odgkin disease，HD）是發(fā)生于淋巴組織的惡性腫瘤。瘤細(xì)胞來源于淋巴細(xì)胞。 ，原發(fā)淋巴結(jié)外少見。主要沿鄰近淋巴路播散為其特點(diǎn)。 。RS細(xì)胞是本病的腫瘤細(xì)胞成分。 。根據(jù)疾病分期結(jié)合預(yù)后因素制定合理的放療及化療治療方案，治愈率可達(dá)70%～80%。一、病理組織學(xué)及分類 （一）病理組織學(xué) 霍奇金淋巴瘤病理組織學(xué)主要表現(xiàn)：。，多為淋巴細(xì)胞，并可見漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維組織。在多種反應(yīng)性細(xì)胞成分背景中散在數(shù)量不等的經(jīng)典RS細(xì)胞及其變異型（圖1）。典型RS細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，胞漿豐富。若細(xì)胞表現(xiàn)對(duì)稱的雙核稱“鏡影細(xì)胞”。RS細(xì)胞及不典型（變異型）RS細(xì)胞是霍奇金淋巴瘤的真正腫瘤細(xì)胞。最近應(yīng)用單細(xì)胞顯微技術(shù)結(jié)合免疫表型和基因型檢測(cè)證明RS細(xì)胞來源于淋巴細(xì)胞，主要來源于B淋巴細(xì)胞。 （二）病理組織學(xué)分類近30余年來廣泛采用1965年制定的霍奇金淋巴瘤Rye分類方案（）。新近提出的WHO分類（表10）將霍奇金淋巴瘤分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（Nodular lymphocytepredominant HL）和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(classical HL)。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型組織學(xué)表現(xiàn)多呈結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)方式，背景多為淋巴細(xì)胞及上皮樣組織細(xì)胞。典型的ＲＳ細(xì)胞罕見，大多數(shù)為變異的淋巴細(xì)胞性和組織細(xì)胞性細(xì)胞稱L/H細(xì)胞，細(xì)胞核呈多