【正文】 在傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合免疫學(xué)標(biāo)志、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因標(biāo)志的多指標(biāo)綜合診斷，從而提高診斷的正確率。四、診斷與鑒別診斷非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)多種多樣應(yīng)提高對(duì)本病的警覺(jué)，對(duì)原因不明的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、胸腔或腹部腫塊、不明原因發(fā)熱（特別是伴有腫塊）應(yīng)想到本病，進(jìn)行活體組織檢查。非霍奇金淋巴瘤是發(fā)生于單一親本細(xì)胞的單克隆惡性增殖，瘤細(xì)胞的基因重排高度一致，不同于正常淋巴組織和良性淋巴組織增生性疾病呈多克隆性，因此可作為非霍奇金淋巴瘤的基因標(biāo)志。常用的單克隆抗體標(biāo)記物包括CD45（白細(xì)胞共同抗原）用于鑒定其白細(xì)胞來(lái)源，陽(yáng)性率70%～80%；CD1CDCD2CD45RA、CD CD10 、CD2免疫球蛋白輕鏈κ及 λ 等用于鑒定B淋巴細(xì)胞表型，陽(yáng)性率約90%；CDCDCDCDCD45RO、CDCD8等鑒定T淋巴細(xì)胞表型，陽(yáng)性率約90%；CD34及 TdT常見(jiàn)于淋巴母細(xì)胞淋巴瘤表型。三、實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn) （一）血液學(xué)檢查 早期患者血象多正常，若繼發(fā)自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發(fā)生貧血、血小板減少及出血。淋巴瘤累及骨髓可有貧血、出血。原發(fā)呼吸道淋巴瘤可表現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難。60%70%的患者因淋巴結(jié)腫大就診，淋巴結(jié)常呈無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大及“橡皮樣”感，常見(jiàn)頸部、腋窩、腹股溝部、腹部及縱隔淋巴結(jié)腫大。WHO分類的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)根據(jù)非霍奇金淋巴瘤病理組織學(xué)、免疫學(xué)表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)、病程、原發(fā)部位諸特征將非霍奇金淋巴瘤界定為不同的疾病類型（entity）（）。20世紀(jì)60年代廣泛采用Rappaport提出的單純形態(tài)學(xué)分類。，是可治愈性腫瘤。瘤細(xì)胞表現(xiàn)分化停滯，呈單克隆性增殖失控?！盒粤馨土霰本┐髮W(xué)臨床腫瘤學(xué)院 北京腫瘤醫(yī)院 勇威本惡性淋巴瘤（Malignant　Lymphoma）是原發(fā)于淋巴結(jié)及淋巴結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）又稱霍奇金病(Hodgkin　disease ,HD)和非霍奇金淋巴瘤（NonHodgkin lymphoma ,NHL）二大類。瘤細(xì)胞來(lái)源于淋巴細(xì)胞即B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞或自然殺傷(natural killer ,NK)細(xì)胞。（二）病理組織學(xué)分類　非霍奇金淋巴瘤的病理學(xué)分類經(jīng)歷了一系列演變?；诮?0余年來(lái)非霍奇金淋巴瘤免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和臨床研究取得的巨大進(jìn)展提出了“修改的歐洲美洲淋巴組織腫瘤分類（REAL分類）”（1994年），在此基礎(chǔ)上由世界衛(wèi)生組織邀請(qǐng)有關(guān)專家制定了“造血和淋巴組織腫瘤的世界衛(wèi)生組織分類（WHO分類）”（1997年）（）。 二、臨床表現(xiàn) （一）淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)腫大是本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)。原發(fā)胃腸道淋巴瘤是最常見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤，約占結(jié)外淋巴瘤的三分之一，常表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、梗阻和穿孔等。累及骨骼則骨痛、活動(dòng)受限或病理性骨折。 （三）全身癥狀 初診約10%～20%患者出現(xiàn)如發(fā)熱、盜汗、消瘦和皮膚瘙癢等全身癥狀。 （三）免疫學(xué)表型檢測(cè) 采取組織切片免疫組化染色方法或流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)用單克隆抗體進(jìn)行免疫學(xué)表型檢測(cè)，可用于NHL的鑒別診斷、診斷和分型。非霍奇金淋巴瘤的不同類型多有各自的分子細(xì)胞遺傳學(xué)特征（表4）。應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)單克隆性基因重排具有高度敏感性可達(dá)103～105，臨床可用于腫瘤微小病灶的檢測(cè)。與造血系統(tǒng)腫瘤鑒別還需進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。 （二）播散方式 本病的淋巴路轉(zhuǎn)移常呈“跳躍式”不規(guī)則轉(zhuǎn)移，并且常早期即發(fā)生血行播散。惰性非霍奇金淋巴瘤自然病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，中數(shù)生存期約7年。放療5～10年無(wú)病生存率約60%。待病情惡化（如出現(xiàn)消瘦、低熱、淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大或器官壓迫、貧血、外周血淋巴細(xì)胞明顯增高等表現(xiàn)）時(shí)開(kāi)始化療。近年有報(bào)告主張一旦診斷即給予強(qiáng)烈聯(lián)合化療，可取得較高的完全緩解率，但5年生存率均約75%，無(wú)顯著性差異。新近應(yīng)用CD２０單克隆抗體治療瘤細(xì)胞CD20陽(yáng)性的患者，尤適用于濾泡型淋巴瘤，有效率約40%～50%。經(jīng)化療及放療約40%可能長(zhǎng)期存活?；煈?yīng)力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解，其后給予2～3個(gè)周期的鞏固化療，總共約需6～9周期。初治不能達(dá)到完全緩解的難治病例和復(fù)發(fā)病例給予挽救聯(lián)合化療，常用藥物有異環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、依托泊苷及順氯氨鉑等。 （三）高侵襲性（high aggressive）淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤呈高度侵襲性，多見(jiàn)兒童，發(fā)病呈地方性（非洲）及散發(fā)性，多原發(fā)淋巴結(jié)外部位常見(jiàn)頜面部及腹部，易播散至骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。治療采用高危急性淋巴母細(xì)胞白血病的治療策略，給予積極的誘導(dǎo)化療（常用蒽環(huán)類藥、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松及左旋門(mén)冬酰氨酶、阿糖胞苷等）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療（如鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或全身應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合亞葉酸鈣解救）。高?；颊呖蛇M(jìn)行大劑量化療/放療聯(lián)合自體或異體造血干細(xì)胞移植。 免疫表型：panB（+）、CD5（+）、CD10（）、CD23（）、ｓIgM（+）、ｓIgD（+）。 （gastric lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue）　　呈惰性病程，病情進(jìn)展緩慢，就診是多為I、II期。 形態(tài)學(xué)：小或中等大細(xì)胞，彌漫型，具有特征性淋巴上皮病變。手術(shù)治療用于胃穿孔及嚴(yán)重出血并發(fā)癥。 　　形態(tài)學(xué)：大細(xì)胞，彌漫型?！　≈委煵捎肅HOP等聯(lián)合化療或配合局部放療，治愈率40％～60％?！　　　　　　?分子細(xì)胞遺傳學(xué)：t（2；5）（ｐ２３；ｑ３５）、TCR基因重排（+/）。 ：細(xì)胞多形性，小、中、大的異型細(xì)胞，核常不規(guī)則、顆粒狀染色質(zhì)，胞漿有嗜天青顆粒，可混合存在炎性細(xì)胞。 ：、常無(wú)TCR和Ig基因重排。主要見(jiàn)于亞洲及拉丁美洲，歐美地區(qū)罕見(jiàn)。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤指原發(fā)鼻腔以外部位鼻咽、鼻竇、肺、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等處。1. 治療：早期限局性病變采用局部放射治療約50%病例復(fù)發(fā)。本文作者報(bào)道應(yīng)用左旋門(mén)冬酰胺酶治療CHOP方案耐藥病例取得顯著療效，5年生存率約50%?？苫煊惺人嵝粤＜?xì)胞和上皮樣組織細(xì)胞，彌漫型。 ：本病約占非霍奇金淋巴瘤的7%，我國(guó)較歐美地區(qū)多見(jiàn)。呈侵襲性病程。瘤細(xì)胞來(lái)源于淋巴細(xì)胞。RS細(xì)胞是本病的腫瘤細(xì)胞成分。多為淋巴細(xì)胞，并可見(jiàn)漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維組織。RS細(xì)胞及不典型（變異型）RS細(xì)胞是霍奇金淋巴瘤的真正腫瘤細(xì)胞。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型組織學(xué)表現(xiàn)多呈結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)方式，背景多為淋巴細(xì)胞及上皮樣組織細(xì)胞。本病組織學(xué)類型分布?xì)W美發(fā)達(dá)國(guó)家以結(jié)節(jié)硬化型多見(jiàn)，我國(guó)以混合細(xì)胞型較多。淋巴結(jié)腫大常呈無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大。此外可有瘙癢、乏力等。自然病程緩慢，預(yù)后好。臨床特征介于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型與經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間，常表現(xiàn)為早期限局性病變，罕見(jiàn)巨塊病灶、縱隔病變及B癥狀，預(yù)后較好，但生存率較NLPHL低。預(yù)后較好。預(yù)后較差。常伴全身癥狀，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。外周血淋巴細(xì)胞減少（〈1000/微升）、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情檢測(cè)指標(biāo)。本病鑒別診斷（參閱非霍奇金淋巴瘤部分）常需與淋巴結(jié)核、病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病以及非霍奇金淋巴瘤等鑒別。臨床醫(yī)生則應(yīng)綜合患者臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果做出全面診斷，包括霍奇金淋巴瘤的病理類型及臨床分期。準(zhǔn)確的分期是制定正確治療方案的重要依據(jù)。六、治療（一）早期霍奇金淋巴瘤的治療 放射治療是Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ1A期HL傳統(tǒng)的治療方法。次全淋巴結(jié)照射（ＳＴＮＩ）包括斗篷野加鋤形野。此外還可引起不育以及畸形等。在對(duì)HL治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥新認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，提出了防止和減少遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量的新治療策略?！? 90年代以來(lái)分析百萬(wàn)電子伏特X線的治療資料得出達(dá)到照射野內(nèi)腫瘤控制率98%， ， 。采用ABVD化療方案可避免或罕見(jiàn)發(fā)生第二腫瘤和不育。 （二）晚期（Ⅲ、Ⅳ期）霍奇金淋巴瘤的治療聯(lián)合化學(xué)治療是晚期（Ⅲ、Ⅳ期）霍奇金淋巴瘤的主要治療手段。通常共約需6～8個(gè)周期?！　。钥扇〉昧己玫寞熜?。如對(duì)MOPP及ABVD方案均耐藥可改用依托泊苷、長(zhǎng)春瑞賓、司莫司汀等藥組成新的化療方案。 非霍奇金淋巴瘤工作分類(1982 ) 表1 （Working Formulation for non Hodgkins,lymphoma）低度惡性(Low grade)中度(Intermediate grade)高度惡性( High grade)(Small lymphocytic) 大細(xì)胞性(Follicular predominantly Large cell)(Large cell immunoblastic) 小裂細(xì)胞為主性(Follicular small cleaved cell) 小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合性(Follicular mixed small cleaved and large cell) 小裂細(xì)胞性(Diffuse small cleaved cell) 大、小細(xì)胞混合性(Diffuse mixed small and large cell) 大細(xì)胞性(Diffuse large cell)(lymphoblastic)(Small noncleaved cell) Burkitt型 ( Burkitt ) 非Burkitt型 ( nonBurkitt) 造血及淋巴組織腫瘤WHO分類（1997）