【正文】 40 中國(guó)男性 ED情況 ED在中國(guó)的患病率為 %，其中 40歲及以上年齡段為 ％。 張慶江 朱積川 中國(guó)男科學(xué)雜志 2022(17)。3:： 191－ 193 0 20 40 60 80 30 3140 4150 5160 6170 70 年齡（歲） 患病率（％） 41 MALES研究：年齡與 ED的關(guān)系 Rosen Curr Med Res Opin 2022。 20(5): 607617 0 10 20 30 40 ED發(fā)病率（％） 8 11 15 22 30 37 2029 3039 4049 5059 6069 7079 年齡（歲） 42 高血壓 高血脂 / 高膽固醇血癥 糖尿病 焦慮 /抑郁 心絞痛 慢性疾病與 ED的關(guān)系 Sand M et al. ISSIR Meeting, Montreal 2022 不伴有基礎(chǔ)疾病 伴有基礎(chǔ)疾病 13 14 14 14 14 26 31 26 39 26 0 10 20 30 40 50 n=6023 n=5018 n=1637 n=2505 n=4183 43 慢性疾病與 ED的關(guān)系 ED危險(xiǎn)因素包括 ?年齡增長(zhǎng) ?不良生活方式如抽煙、酗酒 ?慢性疾病如高血壓、高血脂、糖尿病、血管疾病 ?精神因素：如壓力、夫妻關(guān)系、抑郁癥等 ?服用藥物 ?手術(shù)與創(chuàng)傷 ?雖然 ED和老化有關(guān)，但最近的研究顯示，許多較年輕的男性也會(huì)罹患 ED 44 ED的診斷 一、病史（性生活史、疾病或手術(shù)史、藥物史、個(gè)人不良嗜好史） 二、體格檢查 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 四、特殊檢查（ ICI、彩色雙功能多普勒超聲、NPT、陰莖海綿體造影等） 45 比如說(shuō)，在過(guò)去的 10次的性生活中，如果有 12次出現(xiàn)勃起不好或者是不能勃起，可以定為輕度；如果是 35次可能是中度；如果是 78次或者都不行，就可能是重度。 Yang Dazhong,Medication therapy of ED, ED的診斷 有無(wú) ED的判斷靠患者主訴 ED程度的判斷靠性生活失敗的幾率 46 ED的藥物治療 （罌粟堿、酚妥拉明、 PGE1） （ MUSE) （ Sidenafil萬(wàn)艾可、Tadenafil艾力達(dá)、 Vadenafil希愛(ài)力 ) 47 早泄（ immature ejaculation) 定義： 持續(xù)地或反復(fù)在很小的性刺激下，在插入前、插入時(shí)或插入后不久即射精，比本人的愿望提前（醫(yī)生判斷時(shí)因考慮影響性興奮持續(xù)時(shí)間的各種因素，如年齡、性伴侶、性交環(huán)境和性交頻率），早泄明顯影響本人痛苦和人際關(guān)系（伴侶之間）的緊張，而且這種情況不是由于某種精神活性物質(zhì)的戒斷（如鴉片）所引起的。 [美國(guó)精神病協(xié)會(huì)頒布的 《 精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè) 》 第四版 ] 48 一、病因 （一）心理性的病因 （ 1）婚前的倉(cāng)促性交 ，快速射精，條件反射形 成； （ 2）性交次數(shù)過(guò)少，（交感神經(jīng)過(guò)渡興奮）而引 起提早射精； （ 3）焦慮、緊張、畏懼； （ 4）自卑、挫折感、內(nèi)疚、恥辱感等負(fù)面情緒； （ 5）性無(wú)知、性交技巧和經(jīng)驗(yàn)缺乏； 快速射精，逐漸形成早泄反 射； ：疲勞， 精力不足時(shí)勉強(qiáng)行事。 49 （二）器質(zhì)性的病因 1. 身體素質(zhì)的差異 陰莖海綿體肌的快。血中睪酮含量高？ 2. 引起交感神經(jīng)器質(zhì)性損傷的疾病 盆腔骨折、前列腺腫大、動(dòng)脈硬化、糖尿病等。射精中樞控制能力下降而產(chǎn)生過(guò)早射精。 3. 生殖器官的疾病 陰莖包皮系帶過(guò)短，慢性前列腺炎發(fā)生率在 40%～ 50%，會(huì)陰部與射精反射相關(guān)的肌肉組織長(zhǎng)期處于慢性充血水腫，呈激惹狀態(tài)。 4. 大腦中樞 5–HT系統(tǒng)功能紊亂，正常的 5–HT可以抑制射精反射，當(dāng)其功能發(fā)生紊亂時(shí)，患者的射精潛伏期就會(huì)縮短。 5. 近來(lái)研究表明，陰莖感覺(jué)閾值的降低和神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，局部藥物治療有效。 50 二、臨床表現(xiàn)： 一般時(shí)間在兩分鐘以內(nèi)， 可造成患者本人或其配偶在精神心理上的不適。 伴有焦慮、憂郁的精神心理癥狀。 病情的嚴(yán)重程度： 看到裸體或是色情的書(shū)刊、影視；身體接觸的時(shí)候；生殖器剛剛接觸的時(shí)候；陰莖插入陰道數(shù)秒鐘 或是僅僅來(lái)回抽插幾下就出現(xiàn)了射精活動(dòng)。 結(jié)果：配偶緊張、冷漠、焦慮、暴躁易怒，患者沮喪、情緒低落。日久天長(zhǎng)往往會(huì)釀成婚姻悲劇。 51 三、診斷 （一）病史 既往史：急性或慢性疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神類藥物和酒精濫用史、服藥史 現(xiàn)病史：起病的時(shí)間、環(huán)境情況、持續(xù)時(shí)間、疾病的進(jìn)展、治療情況 性生活史：早期的性體驗(yàn)、性知識(shí)水平、既往性活動(dòng)情況、手淫史（頻率和對(duì)手淫的看法）、有無(wú)同性戀傾向、既往性厭惡史。 婚姻史：家庭信仰、家庭對(duì)性的態(tài)度，配偶關(guān)系的穩(wěn)定性、配偶間的交流問(wèn)題 性生活情況：性交頻率、性高潮頻率、配偶雙方對(duì)性生活頻率的滿意度、現(xiàn)采取的避孕方式、有無(wú)性欲倒置和性變態(tài)。 精神壓力：死亡、疾病、財(cái)政困難、職務(wù)焦慮。 52 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查 （ 1）血液檢查：血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、 血脂，血 T T血漿皮質(zhì)醇、性激素等。 （ 2）尿液檢查：尿常規(guī)、尿沉渣、尿流率、尿 17–酮類固醇、尿 17–羥類固醇、尿肌酐等。 （ 3）前列腺、精液的化驗(yàn)檢查。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 區(qū)別功能性和器質(zhì)性早泄。 （ 1）陰莖振動(dòng)感覺(jué)測(cè)定：（ penile biothesiometry） 評(píng)價(jià)陰莖背神經(jīng)向心性傳導(dǎo)功能和腦神經(jīng)中樞的興奮性， （ 2）陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位測(cè)定：刺激陰莖背神經(jīng)末稍，記錄腦電波的變化情況以評(píng)價(jià)陰莖背神經(jīng)向心性傳導(dǎo)功能和腦神經(jīng)中樞的興奮性比較客觀的方法。 3. 心理學(xué)檢查 心理學(xué)量表，明確患者所存在的心理性病因。 53 四、治療 * 原發(fā)疾病得到控制后再著重進(jìn)行早泄的治療。 （一）行為療法（醫(yī)生的指導(dǎo)下自己進(jìn)行） 1. 性感集中訓(xùn)練法： Masters和 Johnson開(kāi)創(chuàng)的性體驗(yàn)行為療法，配偶雙方接受為期兩周的性治療計(jì)劃 目的：將配偶性活動(dòng)的目標(biāo)由 完成性反應(yīng) 轉(zhuǎn)移到 彼此給予和接受性快感和性愉悅 。注意力不再放在陰莖勃起和性高潮上，而是集中在性感感受的體驗(yàn)上，以改善具有破壞性的分離傾向或旁觀觀望態(tài)度。 行為療法過(guò)程中應(yīng)該禁忌性交，讓大腦皮層有一個(gè)適當(dāng)調(diào)整、養(yǎng)精蓄銳的時(shí)間。 遵循醫(yī)德，為患者保守秘密。 54 2. 陰莖擠捏療法 3. 停 –動(dòng)療法 停 –動(dòng)技術(shù)（間歇刺激陰莖法） （二）局部用藥治療 生殖區(qū)局部應(yīng)用某些制劑如噴霧劑和軟膏可以用來(lái)治療早泄。主要成分為局部麻醉劑，如 Pilocaine–Lidocaine Cream、%Lidocaine spray等。延長(zhǎng)射精潛伏期的作用 （三）手術(shù)治療 1. 陰莖背神經(jīng)部分切除術(shù) 2. 陰莖假體植入術(shù) 55 （四）口服藥物治療 行為療法的遠(yuǎn)期療效并不理想， 局部用藥，性刺激不敏感和局麻藥物過(guò)敏， 口服藥物早泄首選。 抗抑郁劑治療影響多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng) 氯丙咪嗪是最早應(yīng)用于治療早泄的抗抑郁劑，副作用更加小的選擇性 5–HT再攝取抑制劑所代替。 SSRIs（包括氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏草胺等）副作用少、安全性高，深受醫(yī)生和病人的青睞。 對(duì)射精潛伏期時(shí)間的延長(zhǎng)作用的程度依次是帕羅西汀 氟西汀 舍曲林 氟伏草胺。但對(duì)早泄治療的有效率來(lái)說(shuō)帕羅西汀 氟西汀。 56 不射精（ Anejaculation） ? 定義：性交時(shí)陰莖能夠堅(jiān)強(qiáng)勃起至插入陰道內(nèi)，但不出現(xiàn)射精反射和性高潮。 ? 發(fā)病機(jī)制： ? 功能性不射精：性無(wú)知，性觀念，情緒； ? 器質(zhì)性不射精：性刺激的傳導(dǎo)減弱或是不能將性刺激沖動(dòng)傳導(dǎo)至射精中樞，或是射精中樞本身的病變導(dǎo)致射精沖動(dòng)的發(fā)放失敗，或是由于射精反射中的效應(yīng)器官收縮無(wú)力 57 臨床表現(xiàn) 可以勃起插入陰道，有足夠的性刺激但性交過(guò)程中缺乏射精的動(dòng)作和性高潮，部分患者可有性夢(mèng)和遺精現(xiàn)象。 多數(shù)是由于婚后不育而就醫(yī)。 不射精患者往往在性生活中體會(huì)不到射精的感覺(jué)和性快感的產(chǎn)生，特別是對(duì)于原發(fā)性不射精患者來(lái)說(shuō)，由于從來(lái)沒(méi)有體會(huì)到射精的感覺(jué)，患者也從來(lái)沒(méi)有達(dá)到過(guò)性高潮。 58 診斷及鑒別診斷 （一）病史 1. 性生活史 (1)不射精的起病時(shí)間和病程； (2)不射精是否有時(shí)間和地點(diǎn)的限制； (3)勃起障礙的發(fā)生發(fā)展情況，如以前射精功能是否正常； (4)不射精有無(wú)明顯的環(huán)境和情緒因素，如明顯的夫妻關(guān)系不和，生活工作壓力加大、性生活的環(huán)境是否安全、溫馨等； (5)不射精的發(fā)生是否具有性伴侶的選擇性。 (6)患者的家族史和生育史。 2. 疾病或手術(shù)史 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。ㄖ饕顾钃p傷史、多發(fā)性硬化、抑郁癥等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病尤其是糖尿病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病（包括前列腺炎、尿道上裂、陰莖異常勃起史等）。有無(wú)腹膜后淋巴節(jié)清掃術(shù)、根治性直腸癌切除術(shù)、 TURP、腹主動(dòng)脈以下大血管手術(shù)。 3. 藥物史 有無(wú)酒精嗜好和精神活性藥物濫用史，影響性功能障礙的常見(jiàn)藥物如抗高血壓藥、洋地黃類制劑、抗精神病藥、激素類藥等應(yīng)是詢問(wèn)的重點(diǎn)。 59 （二）體格檢查 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病 泌尿生殖系統(tǒng)。 進(jìn)行陰莖震動(dòng)的感覺(jué)閾值測(cè)定，或是陰莖背神經(jīng)體感 誘發(fā)電位測(cè)定，了解有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的功能變化情況。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查有神經(jīng)系統(tǒng)受損的客觀標(biāo)準(zhǔn)，而且神經(jīng) 系統(tǒng)受損能夠解釋不射精的病因，或是患者有慢性酒 精中毒的癥狀，明確的藥物服用史，即可初步診斷器 質(zhì)性不射精癥。 在排除不射精患者的器質(zhì)性損害因素后，方能診斷為 功能性不射精。 60 鑒別 1. 逆行射精 往往可以感受到射精似的會(huì)陰部肌肉節(jié)律性收縮，可有性高潮的體驗(yàn)，性生活后尿液離心后可以查找到精子和果糖成份， 2. 精液量少的無(wú)精子癥 當(dāng)射精管狹窄或是輸精管不發(fā)育綜合征或是先天性雙側(cè)（單側(cè)）輸精管缺如的患者，雖然可以有射精的感受，但是精液量往往 1ml，而且精液中往往無(wú)精子，射精管和輸精管造影明確有無(wú)輸精管和射精管的病變后確診。 61 四、治療 （一）心理治療 1. 心理治療的原則 （ 1）接受性原則：一視同仁，誠(chéng)心接待，耐心傾聽(tīng)，熱心疏導(dǎo)，全心診治。必須深入了解他們的內(nèi)心世界。 （ 2）支持性原則：從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度給予解釋，說(shuō)明和指出正確的解決方式，在心理上給患者鼓勵(lì)和支持。要反復(fù)強(qiáng)調(diào)不射精的可逆性（功能性不射精）和可治性。 （ 3）保證性原則：針對(duì)患者的不良心理、社會(huì)因素和性格等心理缺陷的病理機(jī)制加以說(shuō)明、解釋和保證；同時(shí)輔以藥物等其他身心綜合防治措施，促使疾病向良性轉(zhuǎn)化。 62 2. 心理治療的方法 ? （ 1）心理分析療法：心理分析療法為弗洛伊德所創(chuàng)立。通過(guò)與病人在無(wú)拘束的會(huì)談中使其領(lǐng)悟到心理障礙的癥結(jié)所在，并逐步改變其行為模式，從而達(dá)到治療的目的。 自由聯(lián)想：會(huì)談時(shí)讓病人自己選擇想談的題目，根 據(jù)病人當(dāng)時(shí)的心理狀態(tài)，治療者應(yīng)用同情的語(yǔ)調(diào)引導(dǎo)病人，使其將壓抑的情感發(fā)泄出來(lái)。 夢(mèng)的分析：發(fā)掘潛意識(shí)中心理資料的另一技術(shù)，并把夢(mèng)中不同內(nèi)容自由地加以聯(lián)想。 63 解釋：逐步深入的