【正文】 實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名張億元性　　別男民　　族漢職　　務(wù)總經(jīng)理戶籍登記住址湖南省祁東縣洪橋鎮(zhèn)縣正東路44號證件類型身份證證件號43042619710220001x固定電話073185817502移動電話13517490096備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）46 / 46食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位范春艷女漢湖南省汨羅市弼時鎮(zhèn)大里塘村身份證430681198310264026副總經(jīng)理17773167502長沙市開福區(qū)洪海茶莊經(jīng)營部范春波女漢湖南省汨羅市弼時鎮(zhèn)大里塘村身份證430681198710254046倉庫管理15116357010長沙市開福區(qū)洪海茶莊經(jīng)營部備注：食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號工種職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號健康證發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1消毒柜1工作間申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽名）： 年 月 日 年 月 日NO：　　　　　　21　《食品經(jīng)營許可證》變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告　　　　　　 1．申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3．提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與“原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4．提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5．填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用藍(lán)、黑色鋼筆或簽字筆，或者打印，但簽字必須由本人書寫，不得打印。6．在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1. 經(jīng)營者名稱按照在登記管理部門發(fā)放的登記證書上的名稱填寫。企業(yè)、個體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致；機關(guān)、事業(yè)單位與機關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱一致；社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼），有社會信用代碼的申請人，參照登記管理部門發(fā)放的登記證書填寫社會信用代碼；無社會信用代碼的申請人，填寫組織機構(gòu)代碼；個體工商戶填寫身份證件號碼。3. 住所、經(jīng)營場所填寫時要明確到門牌號、房間號；如無門牌號或房間號，要明確參照物。住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或登記注冊證上標(biāo)注的地址一致。4. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5. 申請變更的項目，申請人在對應(yīng)□中打√，再按照要求填寫變更內(nèi)容。6. 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可；經(jīng)營場所地址名稱發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)辦理變更備案。附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》變更申請書。2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本。3. 與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料。4. 申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明。《食品經(jīng)營許可證》變更申請表許可證編號經(jīng)營場所項 目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）經(jīng)營場所面積 m2 m2住 所　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所地址名稱　 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼　 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/