【正文】 交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，《食品經(jīng)營許可證》、經(jīng)營者聯(lián)系方式、食品安全管理人員姓名及其聯(lián)系方式、以及設(shè)備清洗消毒等維護(hù)記錄的公示方法等材料。9. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方檢測機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報告?！妒称方?jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱長沙市開福區(qū)洪海茶莊經(jīng)營部法定代表人（負(fù)責(zé)人）張億元社會信用代碼（身份證號碼）43042619710220001x住 所　 湖南 省（區(qū)/市） 衡陽 市（區(qū)/州） 祁東 縣（市/區(qū)） 洪橋鎮(zhèn) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 正東 村（路/弄） 44號 門牌號碼經(jīng)營場所　湖南 ?。▍^(qū)/市） 長沙 市（區(qū)/州） 開福 縣（市/區(qū)） 新河 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 湘江北路三段1200號北辰三角洲奧城E5區(qū) 村（路/弄） 1025 門牌號碼經(jīng)營場所面積 m2經(jīng)營場所使用方式□自有 □租賃□ 其他 倉庫地址（如有）　 湖南省 省（區(qū)/市） 長沙 市（區(qū)/州） 開福 縣（市/區(qū)） 新河 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 湘江北路三段1200號北辰三角洲奧城E5區(qū) 村（路/弄） 1025 門牌號碼倉庫面積 無 m2倉庫使用方式□自有 □租賃 □ 其他 經(jīng)營方式（限食品銷售經(jīng)營者填寫）□批發(fā) √零售 □批發(fā)兼零售主體業(yè)態(tài)√食品銷售經(jīng)營者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂備注：1．是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，√否；如開展，是否有實(shí)體門店：√是，□否；如開展，填寫網(wǎng)店地址 ，并上傳網(wǎng)店截圖。3．用餐配送單位：□是，√否。5．利用自動售貨設(shè)備從事飲品制售：□是，√否。經(jīng)營業(yè)態(tài)食 品銷售者□商場超市 □便利店 □食雜店√食品貿(mào)易商 □其他 餐 飲服務(wù)者□特大型餐飲（經(jīng)營面積≥3000m2）□大型餐飲（500 m2≤經(jīng)營面積＜3000m2）□中型餐飲（150 m2≤經(jīng)營面積＜500m2）□小型餐飲（經(jīng)營面積＜150m2） 單 位食 堂□學(xué)校食堂 □托幼機(jī)構(gòu)食堂 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 □職工食堂□工地食堂 □其他 經(jīng)營項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售√預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售√散裝食品（不含酒類）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. □自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. □其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。2．申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。4．提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6．在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。企業(yè)、個體工商戶、農(nóng)民專業(yè)合作社與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致；機(jī)關(guān)、事業(yè)單位與機(jī)關(guān)或事業(yè)單位法人登記證上標(biāo)注的名稱一致；社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位與社會團(tuán)體登記證或民辦非企業(yè)單位登記證上標(biāo)注的一致。3. 住所、經(jīng)營場所填寫時要明確到門牌號、房間號；如無門牌號或房間號，要明確參照物。4. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。6. 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可；經(jīng)營場所地址名稱發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)辦理變更備案。2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本。4. 申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明。2．中央廚房：□有，□無。4．利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。2．中央廚房：□有，□無。4．利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。6．如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（含酒類）銷售□預(yù)包裝食品（不含酒類）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（含酒類）銷售□散裝食品（不含酒類）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售□糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售9. □自制飲品制售□自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售□自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售10. □其他類食品制售 備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒銷售：□是，□否。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可管理辦法》第四十六條、第四十七條所列的食品行業(yè)禁業(yè)情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重承諾（聲明）：本人不存在《中華人民共和國食品安全法》第一百三十五條，國家食品藥品監(jiān)督管理總局《食品許可