瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表試行-文庫(kù)吧
2025-07-03 12:07 本頁(yè)面
【正文】 丙級(jí)未在患者入院小時(shí)內(nèi)完成入院錄未按規(guī)定書寫再次或多次入院錄患者一般項(xiàng)目填寫不全項(xiàng)缺主訴或主訴描述有缺陷或缺現(xiàn)病史或主訴與現(xiàn)病史不符或現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清，缺陽(yáng)性重要癥狀發(fā)病后診治情況記述不清癥狀描述不全（如疼痛五要素）缺既往史或與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷或缺個(gè)人史或有重要缺陷或缺婚育史缺家族史或有重要缺陷或缺體格檢查體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征體格檢查順序顛倒或缺陷表格病歷體檢記錄有漏項(xiàng)項(xiàng)需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r或有缺陷或項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）輔助檢查記錄有缺陷處缺初步診斷或有缺陷或缺住院醫(yī)師簽名項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說(shuō)明責(zé)任人首次病程錄及病程記錄分、及時(shí)反映病情變化。、正確。、特別注意內(nèi)在質(zhì)量。、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分。、日常病程記錄要求：每周必須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄；對(duì)病危病重患者每天至少記錄次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。、上級(jí)醫(yī)師首次查房記
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