醫(yī)院手術室麻醉科-文庫吧
2025-07-02 22:15 本頁面
【正文】 1．Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。評審要點√/表述方式備注【Ａ】符合“Ｂ”，并手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。4．6．6手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。4．6．6．1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄?！荆谩?．手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2．參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。3．相關人員知曉上述規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。4．6．6．2 手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。【C】1．對手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2．手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3．相關人員知曉上述制度及流程?！荆隆糠稀埃谩保?．對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。 2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3．腫瘤手術切除組織送檢率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并手術離體組織送檢率100%。4．6．7做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。4．6．7．1 制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。評審標準【C】1．有術后患者管理相關制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。表述方式（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。評審要點√/備注2．相關人員知曉上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⑿g后有醫(yī)療、護理、轉送等多部門協(xié)調服務計劃內容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4．6．7．2 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位?！綜】1．醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。2．手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。3. 對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，術后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。4．6．8 科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素,有“非計劃再次手術” 與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4．6．8．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。 【Ｃ】1．由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2．有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4．定期開展手術質量評價。5．將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6．進行質量與安全管理培訓與教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。評審標準評審要點√/表述方式備注4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★重點）【C】1．醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2．定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點）【C】1．有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3．把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4．對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆保⒂行Э刂品怯媱澰俅问中g，持續(xù)改進有成效。七、麻醉管理與持續(xù)改進(10月15日查)評審標準評審要點√/表述方式備注4．7．1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再
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