【正文】 住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準。 開展雙向轉(zhuǎn)診 ,有完善的工作制度和流程。 雙向轉(zhuǎn)診制度和流程。 醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 評審前 3 年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 ，急危重癥患者得到及時救治（ 3 分）。 加強急診工作，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患 者。 實地考查 建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。 會診制度 急診會診患者在 30 分鐘內(nèi)獲得 （內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、 腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉 科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？? 會診的比例未達到 95%以上。 ，加強投訴管理（ 3 分）。 公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī) 療保障支付項目。 建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 制度完善 實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。 患者投訴處理記錄 、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（ 分） 實地考查 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于 2020 年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙的決定》。（ 分） 計劃 具體措施 醒目標志 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 應(yīng)急管理 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?2 分）。 專門部門 定期監(jiān)督檢查 總結(jié)分析 信息登記完整 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi) 生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（ 2分） 醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù) 工作資料完整 有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 主管職能部門 醫(yī)院總值班職責(zé)和流程 各部門、各科室負責(zé)人 職責(zé)與任務(wù) 訪談主管職能部門負責(zé)人、科室負責(zé)人和總值班各 1 人） 加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（ 2 分） 有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。 應(yīng)急隊伍 中醫(yī)藥專家為主 人員構(gòu)成合理 明確醫(yī)院 需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（ 1 分） 應(yīng)急指揮系統(tǒng) 應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急響應(yīng)機制 專項預(yù)案 不同突發(fā)公共事件的標準操作程序 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（ 2 分） 醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員 進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。 （訪談 3 名醫(yī)務(wù)人員） 醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 基本要 求和醫(yī)院服務(wù) 臨床醫(yī)學(xué)教育 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（ 2 分） 承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù) 相關(guān)制度 具體措施 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（ 2 分 承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù) 專（兼）職人員負責(zé)教學(xué)管理工作 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 。 (1 分 ) 制度保障 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào) 查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（ 1 分） 相關(guān)制度 開展調(diào)查研究 有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（ 1 分） 鼓勵制度和辦法 經(jīng)費、設(shè)施 第二部分 二 患者安全 確立查對制度，識別患者身份。（ 11分） 對就診患者實行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡 編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 身份標識制度 兩個科室歸檔病歷 5 份 ★ 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 查對制度 實地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科 交接登記制度。 轉(zhuǎn)科交接登記制度 交接程序和身份識別措施 交接記錄 抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄 用“腕帶”作為識別患者身份標識。 抽查 2 名患者（ ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等） 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（ 6分） ★ 建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。 手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程 手術(shù)安全核查記錄 抽查 5 份三步安全核查記錄 三步安全核查：麻醉前 手術(shù)開始前 術(shù)后離開手術(shù)室前 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方 建立手術(shù)部位識別標示制度 與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 手術(shù)部位識別標示制度與工作流程 規(guī)范統(tǒng)一的標記規(guī)定 醫(yī)師了解 訪談 2 名不同科室手術(shù)醫(yī)師 建立臨床“危急值” 報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（ 8分） 根據(jù)醫(yī)院實際情況確立“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目 及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 “ 危急值”管理制度與工作流程 醫(yī)院“危急值”項目表 定期對有效性進行評估 訪談護士、醫(yī)技各 1 人：檢驗、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員熟悉 “危急值”的檢驗項目、相關(guān)制度和工作流程 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 抽查 5 項“危急值”處理記錄 記錄完整：復(fù)核確認 報告流程 醫(yī)生追蹤、處置 （不良）事件的制度和工作流程。 報告制度和工作流程 醫(yī)師熟悉 訪談 2 名醫(yī)師 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（ 5 分） 、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。 報告制度 處理預(yù)案及工作流程 ，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 壓瘡風(fēng)險評估與報告制度 診療及護理規(guī)范 訪談 2 名護士 第二部分 六 醫(yī)院管理 依法開展執(zhí)業(yè)活動。（ 7 分） 依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)年度校驗。 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，及時完成變更登記 實際提供服務(wù)的診療項目與登記的內(nèi)容一致 年度校驗 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 《許可證》登記范圍開展診療活動 診療活動符合法律法規(guī)及規(guī)范要求 醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度 評審周期無群體性違規(guī)違紀事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故 ★ 由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 人員為患者提供診療服務(wù)。 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定 無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 實習(xí)生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整 抽查 5 名專業(yè)技術(shù)人員 加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（ 7 分） 醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標，并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。 中長期規(guī)劃和年度計劃 抽查 2 項措施 成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各 部門間的組織協(xié)調(diào)機制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 院長為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組 定期召開信息化建設(shè)會議 專職機構(gòu)或?qū)Ｈ素撠?zé) 管理制度及協(xié)調(diào)機制 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ HMIS）并逐步完善。 實地考查 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理， 保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護 信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案 實行權(quán)限分級管理 安全監(jiān)管記錄 落實國家信息安全等級保護制度 信息系統(tǒng)運行維護 記錄 加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（ 9 分） 建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。 決策機制和程序 集體決策制度 責(zé)任追究制度 ，降低運行成本。 成本核算制度 實施方案和流程 專 (兼 )職成本核算員 科室成本核算 ，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度。 價格公示制度 價格公示及時更新 醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范 價格監(jiān)管自查記錄 收費投訴記錄 執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中 華人民共和國招投標法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。 采購制度和流程 審批程序規(guī)范 主管部門全程管理 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（ 9 分） 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。 醫(yī)學(xué)裝備管理部門 工作制度與崗位職責(zé) 管理部門會議記錄 抽查 2 份 50 萬元以上設(shè)備購置計劃、論證和審批程序 抽查 2 個重點科室重點設(shè)備保養(yǎng)維修記錄 按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦 法》，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 醫(yī)學(xué)裝備購置論證制度與決策程序 醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度 完整的檔案資料 大型設(shè)備單機成本核算資料 使用人員資質(zhì)符合要求 抽查 2 種大型設(shè)備（ CT、 MRI、 X 光機、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì) 建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。 保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范 主管部門實行統(tǒng)一保障管理 全院應(yīng)急調(diào)配機制 ★ 、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始 終保持在待用狀態(tài)。 實地考查： 保持在待用狀態(tài) 監(jiān)管記錄 加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 管理制度與程序 采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄 不良事件監(jiān)測與報告制度及程序 監(jiān)管情況與不良事件的分析報告 實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（ 8 分） 醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社 會及患者公開信息。 工作制度與程序 領(lǐng)