上海市老年人健康管理服務(wù)規(guī)范-文庫(kù)吧
2025-04-03 03:58 本頁(yè)面
【正文】 爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分（）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶(hù)外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分總得分附件健康體檢表姓名： 編號(hào)□□□□□□□□體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀無(wú)癥狀 頭痛 頭暈 心悸 胸悶 胸痛 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困難 多飲 多尿 體重下降 乏力 關(guān)節(jié)腫痛視力模糊手腳麻木尿急尿痛 便秘 腹瀉惡心嘔吐眼花 耳鳴 乳房脹痛 其他 □□□□□□□□□□一般狀況體 溫℃脈 率次分鐘呼吸頻率次分鐘血 壓左 側(cè) 右 側(cè) 身 高體 重腰 圍體質(zhì)指數(shù)（BMI）老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估滿(mǎn)意 基本滿(mǎn)意 說(shuō)不清楚 不太滿(mǎn)意 不滿(mǎn)意□老年人生活自理能力自我評(píng)估 可自理（～分） 輕度依賴(lài)（～分） 中度依賴(lài)（～分) 不能自理（≥分）□老年人認(rèn)知功能粗篩陰性粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)粗篩陰性粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率每天 每周一次以上 偶爾 不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖□□□吸煙情況吸煙狀況從不吸煙 已戒煙 吸煙 □日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率從不 偶爾 經(jīng)常 每天□ 日飲酒量平均 兩是否戒酒未戒酒 已戒酒，戒酒年齡： 歲□ 開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒是 否 □飲酒種類(lèi)白酒啤酒紅酒 黃酒 ５其他 □□□□職業(yè)病危害因素接觸史無(wú) 有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類(lèi) 粉塵 防護(hù)措施無(wú) 有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施無(wú) 有 物理因素 防護(hù)措施無(wú) 有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施無(wú) 有 其他 防護(hù)措施無(wú) 有 □□□□□臟器功能口 腔口唇 紅潤(rùn) 蒼白 發(fā)紺 皸裂 皰疹齒列 正常 缺齒 齲齒 義齒(假牙)咽部 無(wú)充血 充血 淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力聽(tīng)見(jiàn) 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能可順利完成 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體 眼 底*正常 異常 □ 皮 膚正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 色素沉著 其他 □鞏 膜正常 黃染 充血 其他 □淋巴結(jié)未觸及 鎖骨上 腋窩 其他 □ 肺桶狀胸：否 是□呼吸音：正常 異常 □啰 音：無(wú) 干啰音 濕啰音 其他 □心 臟心率 次分鐘 心律：齊 不齊 絕對(duì)不齊雜音：無(wú) 有 □□腹 部壓痛：無(wú) 有 包塊：無(wú) 有 肝大：無(wú) 有 脾大：無(wú) 有 移動(dòng)性濁音：無(wú) 有 □□□□□下肢水腫無(wú) 單側(cè) 雙側(cè)不對(duì)稱(chēng) 雙側(cè)對(duì)稱(chēng) □足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)觸及左側(cè)弱或消失觸及右側(cè)弱或消失 □肛門(mén)指診未及異常 觸痛 包塊 前列腺異常 其他 □乳
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