上海市老年人健康管理服務規(guī)范-文庫吧
2025-04-03 03:58 本頁面
【正文】 爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評分（）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活動獨立完成所有活動借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動完全需要幫助評分總得分附件健康體檢表姓名： 編號□□□□□□□□體檢日期年 月 日責任醫(yī)生內 容檢 查 項 目癥狀無癥狀 頭痛 頭暈 心悸 胸悶 胸痛 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困難 多飲 多尿 體重下降 乏力 關節(jié)腫痛視力模糊手腳麻木尿急尿痛 便秘 腹瀉惡心嘔吐眼花 耳鳴 乳房脹痛 其他 □□□□□□□□□□一般狀況體 溫℃脈 率次分鐘呼吸頻率次分鐘血 壓左 側 右 側 身 高體 重腰 圍體質指數(shù)（BMI）老年人健康狀態(tài)自我評估滿意 基本滿意 說不清楚 不太滿意 不滿意□老年人生活自理能力自我評估 可自理（～分） 輕度依賴（～分） 中度依賴（～分) 不能自理（≥分）□老年人認知功能粗篩陰性粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 □老年人情感狀態(tài)粗篩陰性粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 □生活方式體育鍛煉鍛煉頻率每天 每周一次以上 偶爾 不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖□□□吸煙情況吸煙狀況從不吸煙 已戒煙 吸煙 □日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率從不 偶爾 經常 每天□ 日飲酒量平均 兩是否戒酒未戒酒 已戒酒，戒酒年齡： 歲□ 開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒是 否 □飲酒種類白酒啤酒紅酒 黃酒 ５其他 □□□□職業(yè)病危害因素接觸史無 有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護措施無 有 放射物質 防護措施無 有 物理因素 防護措施無 有 化學物質 防護措施無 有 其他 防護措施無 有 □□□□□臟器功能口 腔口唇 紅潤 蒼白 發(fā)紺 皸裂 皰疹齒列 正常 缺齒 齲齒 義齒(假牙)咽部 無充血 充血 淋巴濾泡增生□□□視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力聽見 聽不清或無法聽見□運動功能可順利完成 無法獨立完成其中任何一個動作□查體 眼 底*正常 異常 □ 皮 膚正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 色素沉著 其他 □鞏 膜正常 黃染 充血 其他 □淋巴結未觸及 鎖骨上 腋窩 其他 □ 肺桶狀胸：否 是□呼吸音：正常 異常 □啰 音：無 干啰音 濕啰音 其他 □心 臟心率 次分鐘 心律：齊 不齊 絕對不齊雜音：無 有 □□腹 部壓痛：無 有 包塊：無 有 肝大：無 有 脾大：無 有 移動性濁音：無 有 □□□□□下肢水腫無 單側 雙側不對稱 雙側對稱 □足背動脈搏動未觸及觸及雙側對稱觸及左側弱或消失觸及右側弱或消失 □肛門指診未及異常 觸痛 包塊 前列腺異常 其他 □乳
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