上海市老年人健康管理服務(wù)規(guī)范-資料下載頁
2025-04-18 03:58本頁面
【正文】 理服務(wù)記錄表及體質(zhì)判定標準表姓名： 編號：□□□□□□□□ 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有(根本不從來沒有)很少(有一點偶爾)有時(有些少數(shù)時間)經(jīng)常(相當多數(shù)時間)總是(非常每天)()您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）()您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累）()您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？()您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣）()您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落）()您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張）()您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？()您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?()您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[指數(shù)體重（）身高（）](＜)(≤＜)(≤＜)（≤＜）(≥)()您眼睛干澀嗎?()您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）()您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）()您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）()您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）一年＜次一年感冒次一年感冒次一年次以上幾乎每月都感冒()您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?()您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？()您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?從來沒有一年、次一年、次一年、次每次遇到上述原因都過敏()您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風團、風疹塊、風疙瘩)()您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）()您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）()您皮膚或口唇干嗎?()您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？()您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子）()您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊斑點嗎?()您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？()您感到口干咽燥、總想喝水嗎？()您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭）()您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚）（腹圍80cm，相當于尺）(腹圍85cm，尺)(腹圍90cm，尺)(腹圍105cm，尺)（腹圍105cm或尺）()您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）()您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)()您容易大便干燥嗎?()您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）()您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫）填表日期 醫(yī)生簽名填表說明：．采集信息時要能夠反映老年人平時的感受，避免采集老年人的即時感受。．采集信息時要避免主觀引導老年人的選擇。．記錄表所列問題不能空項，須全部詢問填寫。．詢問結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)分值內(nèi)劃“√”，并將計算得分填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。．體質(zhì)辨識：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)體質(zhì)判定標準表，進行辨識結(jié)果判定，偏頗體質(zhì)為“是”、“傾向是”，平和體質(zhì)為“是”、“基本是”，并在相應(yīng)選項上劃 “√”。．中醫(yī)藥保健指導：請在所提供指導對應(yīng)的選項上劃“√”，可多選。其他指導請注明。體質(zhì)判定標準表體質(zhì)類型及對應(yīng)條目條 件判定結(jié)果氣虛質(zhì)（）（）（）（）陽虛質(zhì)（）（）（）（）陰虛質(zhì)（）（）（）（）痰濕質(zhì)（）（）（）（）濕熱質(zhì)（）（）（）（）血瘀質(zhì)（）（）（）（）氣郁質(zhì)（）（）（）（）特稟質(zhì)（）（）（）（）各條目得分相加≥分是各條目得分相加～分傾向是各條目得分相加≤分否平和質(zhì)（）（）（）（）（）（其中，（）（）（）（）反向計分，即→，→，→，→，→）各條目得分相加≥分，同時其他種體質(zhì)得分都＜分是各條目得分相加≥分，同時其他種體質(zhì)得分都＜分基本是不滿足上述條件者否15 /
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