上海市老年人健康管理服務(wù)規(guī)范(已修改)
2025-04-30 03:58 本頁面
【正文】 上海市老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容根據(jù)居民自愿原則，每年為歲及以上老年人提供次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。健康管理服務(wù)過程數(shù)據(jù)和效果指標(biāo)內(nèi)容應(yīng)在健康檔案中進(jìn)行更新。鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將老年人在其他符合資質(zhì)機(jī)構(gòu)的健康檢查和檢測結(jié)果導(dǎo)入健康檔案。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)評估，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）中醫(yī)體質(zhì)辨識。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前項問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識。（三）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。（四）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部超（肝膽胰脾）檢查。（五）健康指導(dǎo)。告知評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和型糖尿病等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)和健康教育，教授居民適合自身的中醫(yī)自我保健適宜技術(shù)。.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。（六）各區(qū)可根據(jù)本轄區(qū)老年人健康狀況和實際需求，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，以及轄區(qū)財力支撐情況等適當(dāng)增加輔助檢查項目。三、服務(wù)流程納入相應(yīng)疾病管理進(jìn)行有針對性定期復(fù)查預(yù)約：轄區(qū)內(nèi)歲及以上常住居民.詢問生活方式和健康狀況：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食；所患疾??；治療情況；目前用藥情況。.進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前項問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識.進(jìn)行體格檢查：詢問慢性疾病常見癥狀；健康狀態(tài)自評；生活自理能力評估；測量身高、體重、血壓等；口腔、視力、聽力和活動能力的粗測判斷。.輔助檢查：檢測血常規(guī)，尿常規(guī)，空腹血糖，血脂，心電圖，肝功能，腎功能，腹部超。根據(jù)評估進(jìn)行分類處理新發(fā)現(xiàn)或既往確診高血壓或糖尿病等疾病存在危險因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn).告知健康體檢結(jié)果.進(jìn)行健康指導(dǎo)生活方式；疫苗接種；骨質(zhì)疏松預(yù)防；預(yù)防意外傷害。.不同體質(zhì)中醫(yī)藥保健指導(dǎo)：情志調(diào)攝飲食調(diào)養(yǎng)運動保健穴位保健.告知下次健康管理服務(wù)時間四、服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）開展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過老年人中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或接受過中醫(yī)藥知識和技能專門培訓(xùn)能夠提供上述服務(wù)的其他類別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。五、工作指標(biāo)老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)歲及以上常住居民數(shù)％。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康指導(dǎo)、健康體檢表、中醫(yī)藥服務(wù)記錄表填寫完整。六、附件（一）老年人生活自理能力評估表（二）健康體檢表（三）老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表及體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表 附件老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，～分者為可自理； ～分者為輕度依賴；～分者為中度依賴； 179。分者為不能自理。評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分（）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分（）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分（）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動獨立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評分（）如廁：小便、大便等活動及自控不需協(xié)助，可自控偶
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