【正文】 24【指導內(nèi)容】 告知患者更衣的目的、方法、注意事項、配合要點【注意事項】、避免受涼。，各種管路保持通暢避免扭曲。，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。六、口腔護理【目的】、濕潤、預防口腔感染等并發(fā)癥。，清除牙垢，增進食欲，確?；颊呤孢m。，提供病情變化的信息?！居梦餃蕚洹恐委煴P內(nèi)備：治療碗2個（一碗盛漱口液、一碗盛浸濕的無菌棉球）、鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、小毛巾或紗布、吸水管、棉簽、液體石蠟、手電筒、治療巾、必要時備開口器。另備常用漱口液、口腔外用藥（或遵醫(yī)囑）?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22核對查對醫(yī)囑23評估(1)護士洗手，查對患者(2)了解患者病情、意識狀態(tài)及配合程度(3)觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無異常：口腔有無異味，牙齒有無松動，有無活動性義齒2244準備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：核對、備齊并檢查用物、清點棉球數(shù)量，放置合理(3)患者：了解口腔護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足23325操作(1)攜用物至床旁，查對，向患者解釋，取得合作(2)協(xié)助患者側(cè)臥或平臥頭偏向護士一側(cè)(3)治療巾圍于頜下，彎盤置口角旁(4)潤濕口唇，指導協(xié)助清醒患者漱口（有活動性義齒的用紗布裹取下，冷水刷洗干凈，浸泡）(5)每次夾取一個棉球、濕度適宜，使棉球包裹彎血管鉗尖端(6)囑患者咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開一側(cè)頰部，由內(nèi)向門齒縱向擦洗牙齒外側(cè)面：同法擦洗另一側(cè)牙齒外側(cè)面(7)囑患者張口，依次擦洗一側(cè)上內(nèi)側(cè)面→上咬合面→下內(nèi)側(cè)面→下咬合面→弧形擦洗頰部；同法擦洗另一側(cè)(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底(9)夾取棉球時段囑患者閉口稍事休息(10)擦洗完畢，檢查口腔護理效果(11)清點棉球數(shù)目前后相符(12)協(xié)助清醒患者漱口（戴活動性義齒），擦凈口唇及口周圍，撒去彎盤(13)口唇涂石蠟油或唇膏，必要時口腔用藥；撒治療巾(14)核對，協(xié)助患者取舒適臥忙，整理床鋪42444101064244426指導正確指導患者／家屬27處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置28洗手流動水洗手29記錄記錄口腔護理效果及患者的反應210評價(1)遵循標準預防、消毒隔離、安全原則(2)操作規(guī)范熟練，黏膜、牙齒無損傷、口腔清潔無異味(3)溝通流暢，注重人文火懷、患者滿意222【指導內(nèi)容】、方法、注意事項、配合要點。，避免嗆咳或誤吸。；化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。【注意事項】，避免金屬鉗端損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應特別注意。，禁止漱口。，向下壓，撐開一條縫，再將開口器閉合狀態(tài)下伸入口內(nèi)，移至臼齒處打開；取出開口器時，先將開口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開口器移至門齒處取出。，防止因水分過多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。，對長期使用抗生素的患者，應注意觀察口腔內(nèi)有無真菌感染?！鞠嚓P知識】常用的口腔護理溶液及作用溶液名稱濃度作用生理鹽水%清潔口腔，預防感染過氧化氫溶液1～3%防腐、防臭碳酸氫鈉溶液1～4%用于真菌感染洗必泰溶液%廣譜抗菌呋喃西林溶液%廣譜抗菌醋酸溶液%用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2～3%抑制細菌作用甲硝唑%厭氧菌感染七、會陰部護理【目的】保持會陰部清潔，去除會陰部異昧，使患者舒適，預防或減少感染?！居梦餃蕚洹孔o理車上備消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性墊巾、一次性手套、水壺內(nèi)盛溫開水（溫度50～52℃）、便盆、屏風?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)了解患者病情、意識、配合程度、有無失禁和留置導尿管(3)患者會陰部清潔程度、皮膚粘膜情況；有無傷口、陰道流血、流液情況2443準備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：核對、備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解會陰護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境：關閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，屏風遮擋23325指導正確指導患者46處置(1)開窗通風(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28記錄記錄執(zhí)行時間及護理效果29評價(1)遵循標準預防、消毒隔離、安全原則(2)與患者溝通及時，體現(xiàn)人文關懷，患者對護理服務滿意(3)患者會陰部清潔，感覺舒適244【指導內(nèi)容】、方法、注意事項及配合要點?！咀⒁馐马棥?，操作過程中動作輕柔，防止損傷會陰部皮膚粘膜。、保護隱私。、尿管。八、臥床患者更換床單法 目的：為臥床患者更換床單、枕套，使其舒適并保持病房的整潔，便于觀察患者，預防壓瘡注意事項：1. 保證患者安全，體位舒適2. 注意節(jié)力3. 注意觀察病情變化【操作流程及評分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求2評估2． 評估：（1）了解患者病情（意識狀態(tài)、各種管道、肢體活動情況、自理能力）（2）解釋操作目的，取得患者配合3． 洗手,戴口罩3準備4． 用物準備：手消毒液、帶污物袋的雙層護理車，按操作前后順序準備大單、中單、枕套各1條，床刷及一次性床刷套4操作流程1． 攜用物至床旁，核對床號,姓名2． 指導患者配合，移動床旁桌、椅方便操作3． 松被尾，移枕側(cè)臥，觀察患者背部受壓情況及反應4． 安排妥當各種引流管及治療措施（如有引流管及其他治療措施時，應先從沒有的一側(cè)開始更換）5． 松開近側(cè)大單及中單，中單卷至患者身下6． 掃橡膠中單（從床頭到床尾掃、過中線，床掃放在床褥下，或?qū)⒁淮涡灾袉尉碇粱颊呱硐拢┖蟠钤诨颊呱砩?，將大單卷至患者身下，掃床褥（從床頭到床尾分兩到三節(jié)掃床褥過中線），床掃放對側(cè)床尾7． 取清潔大單，對齊中線，將遠側(cè)半邊向內(nèi)卷至患者身下，再將近側(cè)半邊鋪好拉平（近側(cè)床頭、床尾、床中間）8． 將橡膠中單（或換上干凈的一次性中單）拉下鋪平，鋪清潔中單，協(xié)助患者翻身平臥9． 轉(zhuǎn)至對側(cè)，移枕頭，協(xié)助患者側(cè)臥，檢查皮膚，各層污單卷出，置于污物袋或治療車下層10. 掃橡膠中單后搭在患者身上（從床頭到床尾掃、過中線，床掃放在床墊下），掃床褥（從床頭到床尾分兩到三節(jié)掃床褥過中線），床掃套放治療車下層，將患者身下清潔大單、橡膠中單（或干凈的一次性中單）、清潔中單逐層拉出鋪好11. 移枕協(xié)助患者平臥12. 換枕套：托住患者頭頸部，將枕頭撤出；取下枕套置于污物袋套好枕套，四角充實；一手托住頭部，一手將枕頭置于患者頭下13. 整理近側(cè)蓋被，協(xié)助患者取舒適體位；轉(zhuǎn)至對側(cè)整理蓋被，在床尾將被尾反折14. 將床旁桌椅搬回原處15. 詢問患者對操作的感受，向患者致謝16. 洗手5指導正確指導患者6處置(1)開窗通風，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置7洗手流動水洗手8評價(1)遵循節(jié)力、安全的原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關懷，患者對服務滿意(3)患者衣著整潔、臥位舒適、符合病情要求九、留置尿管護理【目的】預防泌尿系統(tǒng)逆行感染，促進膀胱功能恢復。【用物準備】護理車上備無菌換藥碗1包（盛浸有粘膜消毒劑的棉球適量）、清潔手套、彎盤、一次性墊單、便器?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)患者病情、意識、自理能力、合作程度(3)尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，有無尿頻、尿急、尿痛等2343準備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解尿管護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境：關閉門窗、調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者43424操作(1)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者仰臥位，脫褲至膝，兩腿屈曲略外展，暴露會陰部，注意保暖(3)臀下墊一次性墊單(4)用鑷子持粘膜消毒劑棉球消毒尿道口及周圍皮膚（方法同男女導尿法中二次消毒力法），每天l到2次(5)排空集尿袋(6)夾閉導尿管，每34小時開放一次(7)妥善固定尿管及尿袋，并按規(guī)定定期更換(8)協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位21022044445指導正確指導患者46處置(1)撤去遮擋，開窗通風，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28記錄記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色及患者的反應49評價(1)遵循標準預防、消毒隔離、安全原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關懷，患者對服務滿意(3)患者皮膚及床單位清潔442【指導內(nèi)容】，每3～4小時開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能恢復。（2500ml～3000ml/天），達到自然沖洗尿道的作用以預防尿路感染。，防止逆行感染?！咀⒁馐马棥浚皶r排空集尿袋并定期更換。、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常應及時處理。十、足部清潔【目的】保持足部清潔，增加患者舒適。【用物準備】護理車上備大毛巾、一次性墊單、浴皂（必要時）、足盆（內(nèi)盛5052℃溫水1/2滿）、潤膚乳；必要時各清潔手套（足部有傳染性皮膚?。??！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估護士洗手向患者做解釋，以取得配合評估患者病情，足部皮膚有無異常2443準備護士：洗手用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解足部清潔的目的、方法、注意事項、配合要點環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜22424操作攜用物至床旁，解釋協(xié)助患者取舒適位卷起褲腳至膝部，屈膝腳下置一次性墊單、大毛巾、足盆。據(jù)具體情況戴手套將雙腳浸于足盆，清洗揉搓雙腳，酌情使用浴皂洗畢，撒去足盆雙腳用大毛巾擦干，按需涂潤膚乳，脫手套（根據(jù)需要修剪指甲）將患者褲腳放下，取舒適體位，整理用物4888124865指導正確指導患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28評價遵循節(jié)力、安全原則與患者溝通及時，體現(xiàn)人文關懷，患者對護理服務滿意患者足部清潔，感覺舒適424【指導內(nèi)容】告知患者足部清潔的目的、方法、注意事項、配合要點及足部相關疾病知識?！咀⒁馐马棥?。、保護隱私。十一、指／趾甲護理【目的】保持生活不能自理患者指／趾甲的清潔、長度適宜?！居梦餃蕚洹孔o理車上備指甲剪、小銼刀、彎盤、一次性治療巾或墊巾、潤膚霜。必要時備清潔手套。【操作流程及評分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估護士洗手，解釋了解患者的病情、意識、自理能力、配合程度指/恥甲的長度、清潔程度、個人習慣，有無甲床病變2443準備護士：洗手用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解指／趾甲護理的目的、方法、注意事項、配合要點。體位舒適、愿意合作環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜24444操作攜用物至床旁協(xié)助患者取舒適臥位徹底清洗甲緣、甲縫污垢，擦干鋪治療巾或墊巾于患者手或足下選擇合適的指甲刀修剪甲緣，注意不可過短用銼刀銼平指／趾甲緣將指甲碎屑置于彎盤中涂潤膚霜26846108445指導正確指導患者及家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28評價遵循標準預防、節(jié)力、安全的原則與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關懷，患者對服務滿意患者指/趾甲清潔、長短適宜444【指導內(nèi)容】告知患者及家屬修剪指／趾甲的目的、方法、注意事項、配合要點。【注意事項】，及時與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚。對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）應特別小心。，可先在溫水中浸泡l015分鐘，軟化后再修剪。．以免引起損傷感染。十二、失禁護理【目的】保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適?！居梦餃蕚洹孔o理車上備面盆、溫水、毛巾、尿墊、浴巾、手套、便盆，必要時備一次性尿褲、皮膚保護膜。另備干凈衣褲、床單、被套?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估護士洗手，解釋了解患者病情、意識、自理能力、合作程度、治療及用藥情況患者失禁情況、會陰部皮膚情況，有無尿管、尿路造口等患者排便習慣24423準備護士：洗手，戴口罩、手套、護袖用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解失禁護理的目的、方法、注意事項、配合要點環(huán)境：關閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者42324