【正文】 檔案分類 （1）按年度分類：即按文件的形成時(shí)間及處理｝〕 期所屬的年度分類。 （2）按文件內(nèi)容分類：護(hù)理檔案根據(jù)工作的范圍和性質(zhì)分為三部分：護(hù)理行政工作檔案，護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案，護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。 護(hù)理行政工作檔案（1）護(hù)理院護(hù)理工作條例、規(guī)章制度、各級(jí)人員的崗位職責(zé)。 （2）各類文件：上級(jí)下達(dá)文件及護(hù)理部的有關(guān)文件。 （3）各類會(huì)議記錄及查房記錄：護(hù)理部會(huì)議及護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄，精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件，行政查房記錄。 （4）向上級(jí)的請(qǐng)示、報(bào)告的存根、批復(fù)等。 （5）護(hù)理部制定的遠(yuǎn)景規(guī)劃及年度計(jì)劃、總結(jié)，季度工作重點(diǎn)、小結(jié)評(píng)價(jià)。護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案（1）各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)檔案：護(hù)士院內(nèi)外學(xué)習(xí)情況，進(jìn)修時(shí)間、內(nèi)容、收獲、評(píng)語(yǔ)等。（2）護(hù)理質(zhì)量控制資料：護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議記錄，護(hù)理院護(hù)理查房、夜查房、隨機(jī)檢查資料及匯總統(tǒng)計(jì)表和每月檢查記錄。（3）護(hù)理缺陷報(bào)告及鑒定處理檔案：護(hù)理過失、事故（發(fā)生的過程、性質(zhì)、后果、鑒定情況、處理登記。（4）教學(xué)檔案：在職教育規(guī)劃，各級(jí)護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃。（5）護(hù)理科研情況：論文撰寫（題目、日期、發(fā)表時(shí)間、刊物名稱、獎(jiǎng)勵(lì)情祝）、立項(xiàng)課題、科研成果等。（6）護(hù)理活動(dòng)記錄：包括技術(shù)競(jìng)賽、知識(shí)競(jìng)賽、 國(guó)際護(hù)士節(jié)情況、全院各級(jí)護(hù)理人員理論技術(shù)操作考試情況。（7）護(hù)士長(zhǎng)工作月報(bào)情況：包括護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)、每月工作量、科室查房、講座等。（8）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況：包括教學(xué)的主講人、時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人數(shù)、效果評(píng)價(jià)。護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案一般指?jìng)€(gè)人基本情況、職稱晉升、提職、進(jìn)修、學(xué)歷、繼續(xù)教育學(xué)分、出勤、外語(yǔ)程度、獎(jiǎng)罰、考核成績(jī)等。護(hù)理會(huì)診制度一、在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。二、會(huì)診時(shí)須電話通知被邀方，說明所在科室病人情況及需要解決的護(hù)理問題，并寫出書面申請(qǐng)（護(hù)理會(huì)診單）。三、被邀方接到會(huì)診電話后，應(yīng)詢問患者所在科室、病情及需要解決的護(hù)理問題。 四、一般會(huì)診在12 小時(shí)內(nèi)完成，不過夜；急診會(huì)診隨叫隨到（夜間會(huì)診首診由值班護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)）, 并填寫好護(hù)理會(huì)診單。五、會(huì)診者必須符合會(huì)診內(nèi)容要求的資格，所選護(hù)理專家應(yīng)為主管護(hù)師或以上，有專業(yè)特長(zhǎng)：?？撇》孔o(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士10年以上；對(duì)危重病人有組織、搶救、指揮能力，有豐富的理論知識(shí)，以保證會(huì)診的質(zhì)量。六、會(huì)診時(shí)，按照護(hù)理程序?qū)颊咦鋈嬖敿?xì)的評(píng)估并對(duì)己實(shí)施的護(hù)理措施加以評(píng)價(jià)，對(duì)需要解決的護(hù)理問題用科學(xué)的護(hù)理理論給予合理解釋和指導(dǎo)。七、會(huì)診分為：l、科內(nèi)會(huì)診：由病區(qū)責(zé)任護(hù)士或護(hù)理組長(zhǎng)提出，也可由護(hù)士長(zhǎng)在查房巡視過程中發(fā)現(xiàn)符合會(huì)診條件的病例召集本科相關(guān)人員參加討論并制定出相應(yīng)的護(hù)理措施；邀請(qǐng)相應(yīng)?？茣?huì)診（科間會(huì)診）：由護(hù)士長(zhǎng)提出，被邀請(qǐng)方前去會(huì)診。八、不論是科內(nèi)會(huì)診還是科間會(huì)診，會(huì)診提出的護(hù)理措施必須體現(xiàn)在護(hù)理會(huì)診單和護(hù)理記錄單中，護(hù)理會(huì)診單放入病歷中。 九、若科間會(huì)診未能解決患者的健康問題時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部提出書面申請(qǐng)。由護(hù)理部組織院內(nèi)高級(jí)職稱的護(hù)理專家共同會(huì)診，解決護(hù)理問題。護(hù)理疑難病例討論制度一、疑難病例討論范圍：護(hù)理工作中出現(xiàn)的疑難、復(fù)雜問題，危重病人護(hù)理，急救病人的搶救配合與護(hù)理，特大、復(fù)雜手術(shù)病人的手術(shù)期護(hù)理。二、凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例討論，并有記錄可查。 三、全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出并確定討論時(shí)間，由護(hù)理部組織相應(yīng)科室的護(hù)理專家參加。四、疑難病例討論會(huì)，可以一科舉行，也可幾科（如大內(nèi)科、大外科）聯(lián)合或全院舉行。五、護(hù)理院或科室每次進(jìn)行討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，疑難病案所在科護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員。 六、科內(nèi)討論由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各科或全院性討論由護(hù)理部主持，所在科護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、護(hù)理等方面的問題并提出分析意見。討論結(jié)束后由主持人作總結(jié)。 七、凡遇疑難病例，由護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任主持的疑難病例討論會(huì)，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護(hù)理方案。 八、對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，護(hù)士長(zhǎng)須派科內(nèi)護(hù)理人員參加科主任舉行的術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)方案，制定圍手術(shù)期護(hù)理方案及具體要求。 九、凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)有專門記錄，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。病房管理制度普通病房護(hù)理管理要求（一）設(shè)置與布局病區(qū)分病房和輔助用房?jī)刹糠郑》坑衅胀ú》?、危重病室。輔助用房有醫(yī)生辦公室、護(hù)士辦公室、更衣室、配膳室、盟洗室、浴室、衛(wèi)生間、庫(kù)房、醫(yī)生值班室、護(hù)士值班室、治療室、換藥室、污物洗滌室等。 （二）人員配備床位與護(hù)士比為l : 以上，設(shè)護(hù)士長(zhǎng)一名。 （三）管理要求 保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。 床單位置固定、保持整潔。地面、窗臺(tái)不得堆放雜物。 病人床單、被褥應(yīng)保持清潔、平整、干燥，至少每周更換一次。臥床病人應(yīng)穿病員服，定時(shí)更換，保持清潔。 病室定時(shí)開窗通風(fēng)，（或裝通風(fēng)設(shè)備），冷暖適宜．室內(nèi)陳設(shè)、地面、走廊、墻壁、門窗清潔、無(wú)異味。 工作人員說話輕、放物輕、走路輕、開關(guān)門窗輕，上班應(yīng)穿工作鞋。門軸、平車、治療車等噪聲小，定期清潔及擦油。 使用氧氣做到四防（防熱、防火、防油，防震），室內(nèi)禁止吸煙。 嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理及查對(duì)制度，預(yù)防事故的發(fā)生。 做好昏迷、老年、殘疾病人的安全護(hù)理，病床應(yīng)加設(shè)護(hù)欄，防止墜床、摔跤，重危病人轉(zhuǎn)科或檢查應(yīng)有人護(hù)送。 治療、操作時(shí)間合理，藥、飯漿、水等送到床前。 病房使用的儀器、設(shè)備及器材有專人保管；定期維護(hù)、保養(yǎng)．建立帳目，做到定人、定量、定位、定時(shí)．若有遺失或損壞應(yīng)查明原因，適當(dāng)處理。1向入院病人做好入院介紹，并由病人或家屬簽字。1每月召開一次征求病人意見座談會(huì)、護(hù)理工作討論會(huì)，落實(shí)整改措施。分級(jí)護(hù)理制度一、總則。第一條 為加強(qiáng)護(hù)理院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者全，制定本指導(dǎo)原則。 第二條 分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。 第三條 本指導(dǎo)原則適用于各級(jí)綜合護(hù)理院。 第四條 護(hù)理院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。 第五條 護(hù)理院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)護(hù)理院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。 第六條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)理院的分級(jí)護(hù)理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)護(hù)理院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。 二、分級(jí)護(hù)理原則 第七條 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： （一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護(hù)患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ) ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的您者； （七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 第十條 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者． 第十一條 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者：（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。三、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： （一）密切觀察患者的生命體征和病情變化； （二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； （三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十三條 對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； （二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； （四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （五）保持患者的舒適和功能體位； （六）實(shí)施床旁交接班。 第十四條 對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； （五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第干五條 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； （五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十六條 對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 第十七條 護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。護(hù)理查對(duì)制度（包括電腦醫(yī)囑查對(duì)）查對(duì)是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、施行治療和護(hù)理前的必要步驟，是保障病人安全的基本手段。一、醫(yī)囑杳對(duì)制度護(hù)士接收醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑者在處理醫(yī)囑的同時(shí)，核對(duì)醫(yī)囑單與電腦上的醫(yī)囑，然后向藥房發(fā)送醫(yī)囑。 每日總核對(duì)醫(yī)囑一次．核對(duì)時(shí)必須由二人以上進(jìn)行，變更醫(yī)囑班班核對(duì)。 建立醫(yī)囑核對(duì)登記本，如醫(yī)囑單和（或）變更醫(yī)囑上有錯(cuò)誤，及時(shí)記錄于登記本上，并報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生更正醫(yī)囑后，護(hù)士必須再次核對(duì)更正的醫(yī)囑。 處理醫(yī)囑者、核對(duì)醫(yī)囑者必須簽全名。 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)。 臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，需查清后方可執(zhí)行。 搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，經(jīng)核實(shí)無(wú)誤，方可執(zhí)行。用過的安瓶，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可棄去。 醫(yī)囑本和查對(duì)本保留一年。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 凡服藥、注射、輸液必須嚴(yán)格執(zhí)行三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查）八對(duì)（對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用醫(yī)、有效期）制度。 備藥前要仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量、注射有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕，失效。如不符合要求，或標(biāo)簽不清者，不得使用。 排藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 易致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢間過敏者。需作皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。配藥時(shí)注意藥物的配伍禁忌。使用毒、麻藥時(shí)，要反復(fù)核對(duì)，用后作好記錄并保留安瓶。 發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，及時(shí)查清后方可執(zhí)行。 三、輸血查對(duì)制度 抽血交叉配血查對(duì)制度： （1）認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)及原始血型。（2）抽血（交叉）時(shí)要有2 名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行． （3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，寫上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無(wú)誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。 （4）血液標(biāo)木按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 （5）抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。 輸血查對(duì)制度： （1）輸血前病人查對(duì)：須有2 名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)病歷與交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。 （2）輸血前用物查對(duì)：檢查采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長(zhǎng)。 （3）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)、詢間病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。 （4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道．連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)．前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。（5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型