【正文】 檔案分類 （1）按年度分類：即按文件的形成時間及處理｝〕 期所屬的年度分類。 （2）按文件內容分類：護理檔案根據(jù)工作的范圍和性質分為三部分：護理行政工作檔案，護理業(yè)務工作檔案，護理人員業(yè)務技術檔案。 護理行政工作檔案（1）護理院護理工作條例、規(guī)章制度、各級人員的崗位職責。 （2）各類文件：上級下達文件及護理部的有關文件。 （3）各類會議記錄及查房記錄：護理部會議及護士長例會記錄，精神文明和醫(yī)德醫(yī)風文件，行政查房記錄。 （4）向上級的請示、報告的存根、批復等。 （5）護理部制定的遠景規(guī)劃及年度計劃、總結，季度工作重點、小結評價。護理業(yè)務工作檔案（1）各級護理人員培訓檔案：護士院內外學習情況，進修時間、內容、收獲、評語等。（2）護理質量控制資料：護理質量控制委員會會議記錄，護理院護理查房、夜查房、隨機檢查資料及匯總統(tǒng)計表和每月檢查記錄。（3）護理缺陷報告及鑒定處理檔案：護理過失、事故（發(fā)生的過程、性質、后果、鑒定情況、處理登記。（4）教學檔案：在職教育規(guī)劃，各級護理人員培養(yǎng)計劃。（5）護理科研情況：論文撰寫（題目、日期、發(fā)表時間、刊物名稱、獎勵情祝）、立項課題、科研成果等。（6）護理活動記錄：包括技術競賽、知識競賽、 國際護士節(jié)情況、全院各級護理人員理論技術操作考試情況。（7）護士長工作月報情況：包括護士長手冊、每月工作量、科室查房、講座等。（8）業(yè)務學習情況：包括教學的主講人、時間、地點、內容、參加人數(shù)、效果評價。護理人員業(yè)務技術檔案一般指個人基本情況、職稱晉升、提職、進修、學歷、繼續(xù)教育學分、出勤、外語程度、獎罰、考核成績等。護理會診制度一、在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室進行會診。二、會診時須電話通知被邀方，說明所在科室病人情況及需要解決的護理問題，并寫出書面申請（護理會診單）。三、被邀方接到會診電話后，應詢問患者所在科室、病情及需要解決的護理問題。 四、一般會診在12 小時內完成，不過夜；急診會診隨叫隨到（夜間會診首診由值班護士長負責）, 并填寫好護理會診單。五、會診者必須符合會診內容要求的資格，所選護理專家應為主管護師或以上，有專業(yè)特長：?？撇》孔o士長或?？谱o士10年以上；對危重病人有組織、搶救、指揮能力，有豐富的理論知識，以保證會診的質量。六、會診時，按照護理程序對患者做全面詳細的評估并對己實施的護理措施加以評價，對需要解決的護理問題用科學的護理理論給予合理解釋和指導。七、會診分為：l、科內會診：由病區(qū)責任護士或護理組長提出，也可由護士長在查房巡視過程中發(fā)現(xiàn)符合會診條件的病例召集本科相關人員參加討論并制定出相應的護理措施；邀請相應?？茣\（科間會診）：由護士長提出，被邀請方前去會診。八、不論是科內會診還是科間會診，會診提出的護理措施必須體現(xiàn)在護理會診單和護理記錄單中，護理會診單放入病歷中。 九、若科間會診未能解決患者的健康問題時，護士長應及時向護理部提出書面申請。由護理部組織院內高級職稱的護理專家共同會診，解決護理問題。護理疑難病例討論制度一、疑難病例討論范圍：護理工作中出現(xiàn)的疑難、復雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、復雜手術病人的手術期護理。二、凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護士長應及時組織科內護士進行科內護理病例討論，并有記錄可查。 三、全院護理病例討論由病區(qū)護士長提出并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。四、疑難病例討論會，可以一科舉行，也可幾科（如大內科、大外科）聯(lián)合或全院舉行。五、護理院或科室每次進行討論會時，必須事先做好準備，疑難病案所在科護士長應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員。 六、科內討論由科護士長主持，各科或全院性討論由護理部主持，所在科護士長或主管護師負責介紹及解答有關病情、護理等方面的問題并提出分析意見。討論結束后由主持人作總結。 七、凡遇疑難病例，由護士長組織科內護理人員參加科主任主持的疑難病例討論會，以便明確診斷和治療，盡早提出合理的護理方案。 八、對重大、疑難及新開展的手術，護士長須派科內護理人員參加科主任舉行的術前討論。根據(jù)手術方案，制定圍手術期護理方案及具體要求。 九、凡遇疑難病例討論、重大或新開展手術術前討論應有專門記錄，經(jīng)科護士長修改審查后的全部或摘要可歸檔保存。病房管理制度普通病房護理管理要求（一）設置與布局病區(qū)分病房和輔助用房兩部分．病房有普通病房、危重病室。輔助用房有醫(yī)生辦公室、護士辦公室、更衣室、配膳室、盟洗室、浴室、衛(wèi)生間、庫房、醫(yī)生值班室、護士值班室、治療室、換藥室、污物洗滌室等。 （二）人員配備床位與護士比為l : 以上，設護士長一名。 （三）管理要求 保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。 床單位置固定、保持整潔。地面、窗臺不得堆放雜物。 病人床單、被褥應保持清潔、平整、干燥，至少每周更換一次。臥床病人應穿病員服，定時更換，保持清潔。 病室定時開窗通風，（或裝通風設備），冷暖適宜．室內陳設、地面、走廊、墻壁、門窗清潔、無異味。 工作人員說話輕、放物輕、走路輕、開關門窗輕，上班應穿工作鞋。門軸、平車、治療車等噪聲小，定期清潔及擦油。 使用氧氣做到四防（防熱、防火、防油，防震），室內禁止吸煙。 嚴格執(zhí)行藥品管理及查對制度，預防事故的發(fā)生。 做好昏迷、老年、殘疾病人的安全護理，病床應加設護欄，防止墜床、摔跤，重危病人轉科或檢查應有人護送。 治療、操作時間合理，藥、飯漿、水等送到床前。 病房使用的儀器、設備及器材有專人保管；定期維護、保養(yǎng)．建立帳目，做到定人、定量、定位、定時．若有遺失或損壞應查明原因，適當處理。1向入院病人做好入院介紹，并由病人或家屬簽字。1每月召開一次征求病人意見座談會、護理工作討論會，落實整改措施。分級護理制度一、總則。第一條 為加強護理院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者全，制定本指導原則。 第二條 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。 分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。 第三條 本指導原則適用于各級綜合護理院。 第四條 護理院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。 第五條 護理院應當根據(jù)本指導原則，結合實際制定并落實護理院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。 第六條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強護理院護理質量管理，規(guī)范護理院的分級護理工作，對轄區(qū)內護理院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫(yī)療安全。 二、分級護理原則 第七條 確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。 第八條 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： （一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護患者； （三）各種復雜或者大手術后的患者； （四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ) ，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的您者； （七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 第九條 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 第十條 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者． 第十一條 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者：（二）生活完全自理且處于康復期的患者。三、分級護理要點 第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括： （一）密切觀察患者的生命體征和病情變化； （二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應； （三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （四）提供護理相關的健康指導。 第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點： （一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （五）保持患者的舒適和功能體位； （六）實施床旁交接班。 第十四條 對一級護理患者的護理包括以下要點： （一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （五）提供護理相關的健康指導。 第干五條 對二級護理患者的護理包括以下要點： （一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； （五）提供護理相關的健康指導。 第十六條 對三級護理患者的護理包括以下要點： （一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （四）提供護理相關的健康指導。 第十七條 護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。護理查對制度（包括電腦醫(yī)囑查對）查對是護士執(zhí)行醫(yī)囑、施行治療和護理前的必要步驟，是保障病人安全的基本手段。一、醫(yī)囑杳對制度護士接收醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑者在處理醫(yī)囑的同時，核對醫(yī)囑單與電腦上的醫(yī)囑，然后向藥房發(fā)送醫(yī)囑。 每日總核對醫(yī)囑一次．核對時必須由二人以上進行，變更醫(yī)囑班班核對。 建立醫(yī)囑核對登記本，如醫(yī)囑單和（或）變更醫(yī)囑上有錯誤，及時記錄于登記本上，并報告醫(yī)生，醫(yī)生更正醫(yī)囑后，護士必須再次核對更正的醫(yī)囑。 處理醫(yī)囑者、核對醫(yī)囑者必須簽全名。 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間，并簽名，對有疑問的醫(yī)囑，需查清后方可執(zhí)行。 搶救病人時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述一遍，經(jīng)核實無誤，方可執(zhí)行。用過的安瓶，必須經(jīng)第二人核對后方可棄去。 醫(yī)囑本和查對本保留一年。 二、服藥、注射、輸液查對制度 凡服藥、注射、輸液必須嚴格執(zhí)行三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查）八對（對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用醫(yī)、有效期）制度。 備藥前要仔細檢查藥品質量、注射有無變質，針劑有無裂痕，失效。如不符合要求，或標簽不清者，不得使用。 排藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。 易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢間過敏者。需作皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。配藥時注意藥物的配伍禁忌。使用毒、麻藥時，要反復核對，用后作好記錄并保留安瓶。 發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，及時查清后方可執(zhí)行。 三、輸血查對制度 抽血交叉配血查對制度： （1）認真核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號及原始血型。（2）抽血（交叉）時要有2 名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行． （3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。 （4）血液標木按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 （5）抽血時對化驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、責任護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。 輸血查對制度： （1）輸血前病人查對：須有2 名醫(yī)護人員核對病歷與交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量、核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 （2）輸血前用物查對：檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。 （3）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號、詢間病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。 （4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道．連續(xù)輸用不同供血者的血液時．前一袋血輸盡后，用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。（5）完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型