麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)-文庫吧
2025-03-29 04:00 本頁面
【正文】 溴銨等。2)顱腦外科手術(shù)麻醉 選擇對顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醚或七氟醚。3)肝腎功能受損病人的麻醉 宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫銨、維庫溴銨、順式阿曲庫銨，異氟醚、七氟醚等。3. 基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯胺酮、咪唑安定、異丙酚。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。 ②基礎(chǔ)麻醉：主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可復(fù)合咪唑安定肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥如異丙酚為首選。 常用藥：(1)氯胺酮4～6mg/kg肌注，2～5min入睡，維持20～30min，主要用于不合作小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)。(2)如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注，或氯胺酮1～2mg/kg靜注，但要注意給氧，監(jiān)測呼吸和SpO2的變化。 ：指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。常用的靜脈麻醉有： (1)氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，%溶液靜滴維持。必要時輔用咪唑安定、異丙酚等，可減少氯胺酮用量。 (2)異丙酚靜脈麻醉：氯胺酮1～2mg/kg靜注后，以異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注,可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧,監(jiān)測SpO2。 注意：實施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管搶救設(shè)備。 5．氣管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。 （1）常用藥物1）吸入全麻藥：目前常用的吸入麻醉藥有異氟醚、七氟醚等。2）靜脈全麻藥：～、～2mg/kg,～,單獨應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時應(yīng)減量。3）肌松藥：琥珀膽堿、維庫溴銨 、阿曲庫銨、羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等。 （2）麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險、插管困難或氣道不暢)。對氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥麻醉鎮(zhèn)痛藥肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。 A靜脈全麻藥：～2mg／kg，～／kg,～／kg等。單獨應(yīng)用時劑量稍偏大，兩藥合用時，均應(yīng)減量。B肌松劑：／kg，／kg，／kg，／kg，,～2mg／kg。 C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時8～10ug／kg)，～1 ug／kg。 （3）麻醉維持當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時就進(jìn)入維持期，重點是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：1）異丙酚2～6(mg/kg/h)，芬太尼(2ug/kg/h），間斷追加維庫溴銨等肌松劑；2)～(mg/kg/h)。2)方案中芬太尼和肌松劑用量同方案1)。(4)麻醉機(jī)和氣管插管：1)全麻器械：① 麻醉環(huán)路：體重＜10kg兒童，選用半緊閉麻醉機(jī)或T型管系統(tǒng)；體重＞10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。② 貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml，1歲以上用1000ml貯氣囊。③ 面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。④ 口腔通氣道。⑤ 喉鏡：新生兒可選用直鏡片。⑥ 氣管導(dǎo)管選擇。 （附注：T型管系統(tǒng)，即Ayre’s低體重幼兒裝置：優(yōu)點是結(jié)構(gòu)簡單，呼吸阻力小，無效腔小。缺點是氣道干燥，不易加深麻醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5歲以下無合適小兒麻醉機(jī)的情況。新鮮氣流量=2～分鐘通氣量時可基本消除重復(fù)吸入,改良Ayre’s法可用于嬰兒開胸手術(shù)。） 2)氣管插管注意事項①選擇合適的氣管導(dǎo)管②嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號導(dǎo)管。③插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予15～20cmH2O正壓通氣時，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。④導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。 3)呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）①呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。②潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8～10ml/kg，小兒10ml/kg。③吸/呼比：1∶∶2。④吸氣壓：7～15cmH2O。⑤長時間機(jī)械通氣需監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。 4)麻醉蘇醒期處理①拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情況必須完全清醒后拔管:插管困難病人；急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；新生兒。②拔管時須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。 （二）部位麻醉： ：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。 (1)適應(yīng)證與禁忌證 1)適應(yīng)證：下
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