【正文】 錄各項(xiàng)數(shù)值測血壓監(jiān) 護(hù)關(guān)機(jī)取下各導(dǎo)聯(lián)線致謝記錄使用完畢放回原位清潔消毒儀器補(bǔ)充使用終末處理吸引器操作規(guī)程目的：吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。操作流程：檢查吸引器各管道連接是否正確，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好。調(diào)節(jié)負(fù)壓：根據(jù)病人情況及痰粘稠度旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)閥控制作用于病人的最大負(fù)壓。一般吸痰的負(fù)壓值：—（調(diào)節(jié)旋鈕順旋負(fù)壓大，逆轉(zhuǎn)負(fù)壓?。?；。未吸痰前使橡膠管折成V形，開機(jī)使負(fù)壓達(dá)到所需范圍再插入患者痰阻部位，立即將橡膠管恢復(fù)原狀進(jìn)行吸痰。在吸痰過程中，隨時擦凈噴出的分泌物，觀察前后呼吸頻率的改變，同時注意吸出物的性狀、量及顏色等，按需要作好記錄。吸痰后吸痰畢，吸生理鹽水沖洗導(dǎo)管，取下吸痰管放進(jìn)消毒液內(nèi)浸泡，把貯液瓶及時清洗，吸一次清洗消毒一次，以備下次使用。使用結(jié)束后，要先關(guān)掉吸引器上的開關(guān)，再從電源插座上撥下電源插頭，以切斷電源。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，治療盤內(nèi)吸痰用物每天應(yīng)更換1—2次，吸痰管每次更換，并做好口腔護(hù)理。定時吸痰，當(dāng)發(fā)現(xiàn)喉頭有痰鳴音或排痰不暢時，應(yīng)及時抽吸。操作中應(yīng)注意病情變化，為病人提供指導(dǎo)。貯液瓶的貯理，一般是瓶容量的1/3，最多不超過500ml，超過時要立即停止吸痰，并倒去污液，處理后以備再用。若病人有舌后墜時應(yīng)將下頜托起，再用舌鉗將舌輕輕拉出后再插入導(dǎo)管吸痰。停止使用時，清潔、浸泡消毒貯液瓶及橡膠管，干燥備用。持續(xù)使用時每周更換2次。緩沖瓶起緩沖氣流作用，嚴(yán)禁當(dāng)作貯液瓶使用，避免液體進(jìn)入泵體，損壞機(jī)器。使用結(jié)束后。電動吸引器吸痰法操作流程圖素質(zhì)要求備吸引器、接電源、檢查吸引器性能治療盤放入病人床旁備齊用物病人準(zhǔn)備核對、解釋（對清醒者）病人頭轉(zhuǎn)向操作者濕潤導(dǎo)管，試吸，從口腔或鼻腔插入至咽喉插管右手持鉗，將管插入（插管時，左手指折疊導(dǎo)管末端避免產(chǎn)生負(fù)壓），然后左右旋轉(zhuǎn)，向上提出，吸引痰液。每次吸痰時間不超過15秒。吸痰觀察面色、吸吸道是否通暢記錄病情及痰量、性質(zhì)協(xié)助病人取舒適體位（告知注意事項(xiàng)），向病人致謝，整理床單位清理用物用物清洗流消毒，定時清洗貯痰瓶（吸出痰液，消毒后傾倒）電除顫儀操作規(guī)程適用證：適用于心臟驟停、心室顫動的搶救治療。操作步驟：。，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。，給予持續(xù)胸外心臟按壓。，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。，檢查術(shù)者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。如室顫持續(xù)存在，可連續(xù)電擊，能量遞增（200、200～300、360瓦秒），直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。，立即給予腎上腺素靜脈注射。，均須嚴(yán)密監(jiān)測并記錄心律／心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。除顫儀操作流程一、AED（自動體外心臟除顫）操作如果病人“不響應(yīng)、不呼吸、無脈搏”；連接襯墊病人電纜；貼附襯墊；將Energy Select（能量選擇）轉(zhuǎn)向AED On如接到指示，按ANALYZE（分析）指示要電擊沒有指示要電擊按SHOCK（電極）檢查病人，檢查脈搏無脈搏 脈搏 按PAUSE進(jìn)行CPR通氣 在一系列的電擊內(nèi)如節(jié)律監(jiān)護(hù)動作的話在一系列的電擊后二、手動模式除顫1. 使用外部槳形電極按SHOCK（除顫電擊）或按槳形電極上的除顫電擊按鈕轉(zhuǎn)動Energy Select（能量選擇）旋鈕選擇能量（成人為150J）按CHARGE（充電）或按槳形電極上的充電按鈕轉(zhuǎn)動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置將槳形電極貼附到病人的胸部上，放在“前尖”位置涂上導(dǎo)電膠確證槳形電極與除顫器連接按SHOCK除顫電擊按鈕按CHARGE充電按鈕轉(zhuǎn)動Energy Select（能量選擇）旋鈕選擇能量（成人為150J）將病人電纜和除顫器上的病人電纜連接連接將電極襯墊連接到電極襯墊病人電纜上去貼附多功能電極襯墊轉(zhuǎn)動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置2. 使用多功能除顫電極襯墊三、同步復(fù)律及起搏1. 進(jìn)行同步心臟復(fù)律按下不放SHOCK（電擊），當(dāng)發(fā)現(xiàn)下一個R波時，系統(tǒng)就發(fā)送電擊應(yīng)用LEAD SELECT（導(dǎo)聯(lián)選擇）顯示大QRS綜合波的最佳導(dǎo)聯(lián)利用增益控制來調(diào)整ECG大小，選能量水平按CHARGE（充電）轉(zhuǎn)動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置按Sync On/Off（同步通/斷）下方按鈕，屏幕出現(xiàn)SYNC字樣把槳形電極上涂上導(dǎo)電膠；貼附槳形電極到病人皮膚上轉(zhuǎn)動Energy Select（能量選擇）旋鈕到Manual On（手動通）位置按“start/stop”停止起搏；按“Pacer”退出起搏功能要開始起搏，按“start/stop”（啟動/停止）；輸出可按“output”調(diào)整；調(diào)整起搏率（ppm），按rate（起搏率）增減按Pacer（起搏器）；選擇“按需/固定”模式，貼附監(jiān)護(hù)電極；應(yīng)用LEAD SELECT（導(dǎo)聯(lián)選擇）選最佳導(dǎo)聯(lián)貼附多功能電極襯墊；并將電極襯墊與病人電纜連接2. 起搏各種麻醉與監(jiān)測技術(shù)麻醉機(jī)安全操作常規(guī)【使用前檢查】1．電源、電壓匹配，插頭、插座、導(dǎo)線完好無損。2．氣源標(biāo)志明確，清楚區(qū)分氧氣、笑氣、二氧化碳、空氣等氣體。3．麻醉機(jī)軟管連接正確無誤；呼吸囊大小合適、無破損；限壓閥靈活、一般設(shè)在25～30cmH2O；配備適當(dāng)大小的緊閉面罩。4．二氧化碳吸收罐安置穩(wěn)妥，堿石灰有效。5．吸入麻藥揮發(fā)罐處于關(guān)閉位置，并且麻藥足夠。6．麻醉機(jī)總開關(guān)在關(guān)閉狀態(tài)?！鹃_機(jī)】1．接通電源和氣源（若配備空氣壓縮機(jī)的應(yīng)予打開）。2．打開麻醉機(jī)總開關(guān)，指示燈顯示，氧流量表起動，一般設(shè)在2～4L/min，（有自檢功能的麻醉機(jī)，應(yīng)按設(shè)置要求逐步自檢，自檢完成后顯示“Standby”方能使用）。3．手動檢查麻醉機(jī)是否漏氣，發(fā)現(xiàn)漏氣立即找出原因，及時排除。4．安置模擬肺進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)病人情況，正確設(shè)置潮氣量、呼吸頻率、吸呼比。5．檢查吸入道和呼出道活瓣是否靈活，氣道壓是否在正常范圍?！救耍瓩C(jī)連接】1．氣管插管后充足氣囊，連接麻醉機(jī)，調(diào)整氧流量，～。2．連接氣體監(jiān)測儀，打開麻藥揮發(fā)罐，依據(jù)病人情況調(diào)整麻藥濃度。3．根據(jù)呼出氣二氧化碳濃度（或分壓）調(diào)整通氣量；按不同手術(shù)要求調(diào)整潮氣量、呼吸頻率和吸呼比，必要時加PEEP，保證SpO2和二氧化碳分壓在正常水平。4．手術(shù)中隨時注意氣道壓的變化，如發(fā)生異常及時找出原因并予調(diào)整。【脫機(jī)】1．手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉麻藥，開大氧流量，讓麻藥盡快排出。2．呼吸模式：由控制呼吸→輔助呼吸→自主呼吸，逐漸過渡。3．自主呼吸情況下，通氣量、SpO二氧化碳濃度（或分壓）皆在正常范圍。4．病人基本清醒，聽覺恢復(fù)，能睜眼、張口、舉手等和（或）咳嗽，吞咽反應(yīng)明顯。5．試脫機(jī)，吸空氣情況下觀察3～5分鐘以上，若無缺氧、無二氧化碳儲留、SpO2在95％以上，即可依據(jù)氣管拔管指征，拔除氣管導(dǎo)管。6．拔除氣管導(dǎo)管后，再觀察3～5分鐘，無異常情況方可關(guān)機(jī)?！娟P(guān)機(jī)】1．關(guān)閉氧流量表（有自檢裝置的麻醉機(jī)應(yīng)恢復(fù)到“Standby”）；2．關(guān)閉麻醉機(jī)總開關(guān)；3．?dāng)嚅_氣源和電源?！厩逑磁c消毒】麻醉機(jī)使用后，應(yīng)將呼吸回路軟管和呼吸囊取下，進(jìn)行清洗、消毒備用。椎 管 內(nèi) 麻 醉操作規(guī)范將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)稱之。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 骶管阻滯一、禁忌證 絕對禁忌證： ① 患者拒絕或不合作者 ② 穿刺部位感染 ③ 未糾正的低血容量 ④ 凝血功能異常 ⑤ 脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常 ⑥ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相對禁忌證： ① 菌血癥 ② 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥） ③ 應(yīng)用小劑量肝素二、術(shù)前訪視 ⑴ 術(shù)前評估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。⑵ 查體時應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。⑶ 追問患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。⑷ 追問異常出血史、用藥史、過敏史。⑸ 向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時間延長、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。⑹ 術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。三、穿刺體位： 穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位 側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于操作。 坐位：臀部與手術(shù)臺邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。四、穿刺部位：穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙； 上肢：T3～4 下腹部： T12至L2 下肢： L3～4 會陰： L4～5五、穿刺方法：直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。 旁入法：。穿刺針與皮膚成75176。角，進(jìn)針方向?qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。六、棘突間隙的體表解剖標(biāo)志：頸部明顯突出的棘突為頸下棘突 兩側(cè)肩胛岡聯(lián)線交于T3棘突 兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于T7棘突 兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于L4棘突或L3～4棘突間隙七、麻醉前準(zhǔn)備按照手術(shù)間麻醉準(zhǔn)備工作常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全?；颊呷胧液笈c患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。 進(jìn)行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。八、硬膜外阻滯 ㈠穿刺步驟：麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓個痕跡。穿戴無菌手套（注意無菌原則），抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。選用適當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。抽取5ml 1％的利多卡因，于穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。破皮針破皮。 用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時仔細(xì)體會針尖的阻力變化。 確定進(jìn)入硬膜外腔后，測量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3～5厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導(dǎo)管。㈡椎管內(nèi)穿刺路徑：皮膚 → 皮下 → 棘上韌帶 → 棘間韌帶 → 黃韌帶 →硬膜外腔 → 蛛網(wǎng)膜下腔 ㈢穿刺成功的指征： ⑴突破感和阻力檢測（阻力消失法） ⑵負(fù)壓現(xiàn)象 ⑶其他輔助試驗(yàn) 氣泡外溢 抽吸試驗(yàn) 正壓氣囊試驗(yàn) 毛細(xì)血管波動 插管試驗(yàn) 試驗(yàn)用藥㈣注入試驗(yàn)量： 穿刺成功后經(jīng)穿刺針（單次硬膜外阻滯）或?qū)Ч埽ㄟB續(xù)硬膜外阻滯）注入3～4ml局麻藥（含腎上腺素1:200,000）。若意外進(jìn)入血管，由于腎上腺素作用，會出現(xiàn)心率增快、血壓升高；此時應(yīng)選擇其它間隙重新置管。若意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則很快出現(xiàn)脊神經(jīng)阻滯征象，應(yīng)停止給藥，控制阻滯平面，嚴(yán)密觀察生命體征，確保病人安全。㈤測試麻醉平面： 5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測定皮膚感覺平面（單次硬膜外阻滯可在給完用藥總量后再測試平面），以確定麻醉平面。㈥注入局麻藥： 根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時速度要慢，每隔3～4min注入3～5ml，也可一次性注入預(yù)定量。 ㈦注意事項(xiàng)：麻醉穿刺過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管（穿刺針）位于硬膜外間隙。手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。九、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 穿刺點(diǎn)應(yīng)在L2以下，常選用L2～L3～或L4～5間隙。穿刺方法大致同硬膜外阻滯（進(jìn)針時，針芯一定要留在針內(nèi)，以避免穿刺時組織嵌入針腔），并穿破硬膜（兩次落空感）。取出針芯，若腦脊液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔順利流出，則證明穿刺針位置正確。將穿刺針旋轉(zhuǎn)90176。以證實(shí)腦脊液流出通暢。 若穿刺時出血、碰到骨頭、出現(xiàn)異感，或未見腦脊液流出，則應(yīng)將針退至皮下，調(diào)整方向，重新進(jìn)行穿刺。將裝有預(yù)定量局麻藥的注射器接于穿刺針上并回吸腦脊液，證實(shí)腦脊液回流通暢后，緩慢注入局麻藥。注藥完畢應(yīng)再次回抽，以證實(shí)針尖仍位于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。拔出穿刺針，輕柔安置病人體位。 給藥后