【正文】 第十三章 麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)第一節(jié) 臨床麻醉 科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時(shí)要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。，由科主任根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉。 ，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備 (1)麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn)行 ASA分級，對病情進(jìn)行評估，預(yù)測麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測項(xiàng)目、管理措施以及對麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計(jì)。（2）麻醉前談話和簽字: 為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。 （3）麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)，嬰幼兒禁食4小時(shí)，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：① 病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。 麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。 3．麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計(jì)劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時(shí)處理，并請示上級醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。 (1)大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。 (2)主麻醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，應(yīng)直接對病人負(fù)責(zé)。對病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過程中全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀察病人術(shù)中變化并對可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。全麻醉過程中不得換班，做到自始至終。 (3)副麻醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻指導(dǎo)下做好配合下作，按照主麻意見主動協(xié)助麻醉的實(shí)施。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測工作，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。 ，記錄麻醉結(jié)束時(shí)情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動等，記錄病人去向（病房、PACU或ICU），檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在術(shù)后隨訪單上。 第二節(jié) 麻醉方法與選擇 原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢。 （一）全麻分類，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。 (1) 除門診短小手術(shù)等實(shí)施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實(shí)施。(2) 復(fù)合麻醉時(shí)，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點(diǎn)，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。 (3) 準(zhǔn)確判斷麻醉深度 根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時(shí)間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。 (4) 在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。 (5) 保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣(6) 麻醉器械用品準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管導(dǎo)管三根（根據(jù)年齡、性別、體格等個體特性選擇合適的導(dǎo)管一根，再備大小號各一根），管芯一根，牙墊一個，麻醉喉鏡一套，插管鉗一把，噴霧器一個，吸痰吸引設(shè)備。(7) 全麻監(jiān)測 1)基本監(jiān)測項(xiàng)目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。 2)特殊病人，應(yīng)具備直接動脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅?3)全麻監(jiān)測還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測，吸入氧濃度、呼吸末 CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測。 (8) 特殊病人的全麻用藥選擇：1)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的麻醉 靜脈全麻藥可選擇咪唑安定、異丙酚、依托咪酯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導(dǎo)量芬太尼8～10ug／kg，或舒芬太尼維持量10ug／kg/h，可持續(xù)或間斷靜注。肌松劑：選擇非去極化類如維庫溴銨、阿端、羅庫