【正文】 為紫癜，直徑大于5mm者為瘀斑，片狀出血并伴皮膚顯著隆起為血腫。淋巴結腫大時應注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。引起局部淋巴結腫大的原因有非特異性淋巴炎、淋巴結核、惡性腫瘤淋巴結轉移。 肺部聽診深長呼吸又稱庫斯莫爾呼吸，見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒胸膜摩擦音常易在呼吸兩相聽到，在吸氣末相時較明顯，屏氣時消失。呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫；吸氣性呼吸困難，常見于三凹征。Kussmaul呼吸常見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等；周期性呼吸節(jié)律的變化常出現(xiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和某些中毒患者。異常支氣管呼吸音見于肺組織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張。兩側肺底濕啰音，多見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等；兩肺野滿布濕啰音，則多見于急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎。兩側肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第六肋間隙上，腋中線第八肋間隙上、肩胛第十肋間隙 正常肺下界移動范圍為68cm ，一般腋中線及腋后線上的移動度最大。正常肺部可聽到三種呼吸音，即支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。干啰音一般分為高調和低調 兩種。心臟聽診心前區(qū)隆起常見原因有法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄、兒童期風濕性心瓣膜病引起的心臟增大，也見于兒童期心包炎。正常心尖搏動位于第五肋間，，通常明顯可見。心尖搏動的影響因素有體型、橫膈位置、縱膈位置、心臟本身。雜音產(chǎn)生的機制主要有下列幾方面血流加速、瓣膜口狹窄、瓣膜關閉不全、一場雪流通道、心臟異常結構、大血管瘤樣擴張。 發(fā)現(xiàn)震顫后應首先確定部位和來源，其次確定其處于心動周期的時相，最后分析其臨床意義。心臟叩診時，當受檢者取坐位板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行。在心濁音界組成中，第2肋間以上又稱心底區(qū)，其左界相當于主動脈結及肺動脈段。大血管與左室交接處向內凹陷，稱心腰；心下界由心室組成。心濁音界向左下擴大，心腰加深，心界似靴形。常見于主動脈關閉不全或高心病。坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音界增寬，為心包積液的特征性體征。心臟聽診時，對疑有二尖瓣狹窄者，宜囑患者取左側臥位；對疑有主動脈瓣關閉不全患者宜取坐位前傾位。1聽診順序，心臟瓣膜聽診區(qū)有心尖區(qū)，肺動脈瓣區(qū)，主動脈瓣區(qū)，主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。1聽診內容包括：心率，心律，心音，額外心音，雜音，心包摩擦音。1第二心音的聽診特點為音調高而脆，強度弱，歷時較短，在心底部最響。1二尖瓣關閉不全的雜音向左側傳導，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部和胸骨上窩傳導，而二尖瓣狹窄的心尖區(qū)隆隆樣雜音較局限而不傳導。1如心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音，常提示二閉；心尖區(qū)柔和而高調的吹風樣雜音常為功能性雜音，主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音為主動脈關閉不全。 腹部檢查1． 腹部視診的主要內容有：腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈，胃腸型和蠕動波、腹壁皮膚。2．正常腸鳴音大約45次/分鐘，腸鳴音活躍時達10次/分鐘以上。脾輕度腫大是指脾緣不超過肋下緣2cm，中度腫大是指超過2cm但在臍水平線以上，重度腫大是指超過臍水平線或前正中線。4．肝臟的觸診方法有：單手，雙手，鉤指正常肝臟觸診在鎖骨中線肋緣下小于1cm，劍突下小于3cm。正常肝臟叩診濁音區(qū)在鎖骨中線為911cm。6．腹壁靜脈怒張見于:門靜脈高壓、上腔靜脈回流受阻、下腔靜脈回流受阻。腹膜刺激三聯(lián)征是指：腹肌張力、壓痛、反跳痛。脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查胸椎結核患者脊柱后凸的特點是成角畸形。隨意運動功能的喪失稱為癱瘓，在程度上可分為完全性及不完全性，在形式上可分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓及截癱。錐體束受損時膝反射反射加深，病理反射有，肌力增強，肌張力增強，腹壁反射消失。腦膜刺激征包括頸強直、Kerning征、Brudzinski征。癥狀學1發(fā)熱臨床上分為感染性和非感染性兩大類。按照發(fā)熱程度的高低，臨床將發(fā)熱分為四種：低熱、中等熱度、高熱、超高熱四大類。引起發(fā)熱最常見的物質是微生物。 常見熱型有：稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱以及不規(guī)則熱。癥狀學2痰的性質可分為粘液性，漿液性，血性，膿性等。2．膿痰有惡臭氣味者，提示有厭氧菌感染。3．肺膿腫痰分三層：上層是泡沫，中層是漿液或漿液膿性，下層為壞死物質。呼吸困難1．呼吸困難的病因主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病2. 肺源性呼吸困難的三種類型是吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難。3．從發(fā)生機制及癥狀表現(xiàn)，呼吸困難分為：肺源性，心源性，中毒性，神經(jīng)精神性，血源性。4．呼氣性呼吸困難是由于小支氣管痙攣和肺泡彈性降低所致5. 吸氣性呼吸困難是大氣管狹窄或阻塞所致6. 心源性呼吸困難的類型有 和急性肺水腫，其中最嚴重的是 _____。7．左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。癥狀學31．判斷咯血量，每日1000ml以上為小量　，100500ml為中等量　500ml以上或者一次性咯血100500ml為大量咯血，大咯血主要見于肺結核、肺膿腫和支氣管擴張2．咯血應與口腔鼻咽部位出血或消化道出血引起的嘔血相鑒別。嘔血和咯血嘔吐物為咖啡渣樣棕褐色，提示出血量較少，或在胃內停留時間長，血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正缺鐵血紅蛋白之故。黑便（柏油樣便）的形成是由于血紅蛋白在腸道內與硫化物結合，形成FeS的緣故。嘔血的病因雖多，但主要的三大病因是消化性潰瘍、食管或胃底靜脈曲張破裂、糜爛性胃炎。黃疸膽汁瘀積性黃疸，實驗檢查可見，血清結合膽紅素增加，尿膽紅素試驗陽性，尿色深，大便呈白陶土色。黃疸按發(fā)生機制分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁郁積性黃疸三型。意識障礙1 意識障礙可有不同程度的表現(xiàn)，其中最輕的意識障礙為昏睡，處于昏迷前期的意識障礙為 輕度昏迷 ，可出現(xiàn)精神癥狀的意識障礙為 瞻望。2 臨床上意識障礙按程度不同可分為嗜睡，意識模糊，昏睡，昏迷。心電圖1．QRS波群的統(tǒng)一命名：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波稱R波，該波之前的負向波稱為Q波，如果QRS波只有負向波，則稱為QS波。2．正常Q波振幅小于同導聯(lián)中R波的1/4。3． P－R間期代表心房開始除極到心室開始除極的時間，Q－T間期代表心室開始除極到心室復極的時間4．當心電圖機走紙速度為50mm/s，則心電記錄紙上每小格兩縱線間（1mm）。~。 下壁心肌梗塞心電圖2導聯(lián)，3導聯(lián)，aVF導聯(lián)出現(xiàn)Q波 急性心肌梗塞的基本圖形是缺血型T波倒置，損傷型ST段抬高，壞死型Q波，若V13出現(xiàn)以 上表現(xiàn)提示為前間壁心肌梗塞。期前收縮依其異位節(jié)律點的不同分為室性、房性和交界性，以室性最常見。竇性心律的P波在Ⅱ導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。，1心率在正常范圍時，成人的P－~；在幼兒及心動過速的情況下，P－R間期相應縮短。1正常人的QRS波在VV2導聯(lián)以rS為主，VV6導聯(lián)以qR為主。從V1～V6導聯(lián)R波逐漸增大，S波逐漸減小，V1導聯(lián)R/S小于1；V5導聯(lián)R/S大于1。1P波代表心房除極的電位變化，QRS波群代表心室除極的電位變化，T波代表心室快速復極的電位變化。三、診斷判斷血液檢驗貧血患者紅細胞減少與血紅蛋白減少程度都是一致的。（）球形紅細胞是一種體積小、含血紅蛋白少的紅細胞。（）急性大出血時血液中紅細胞數(shù)和血紅蛋白含量會迅速減低。()脾破裂、宮外孕等大出血，血液中白細胞會迅速明顯升高。（）溶血性貧血時網(wǎng)織紅細胞常顯著減少。（）高球蛋白血癥時，紅細胞呈緡錢狀形成。（√）點彩紅細胞增多可見于鉛中毒。（√）紅細胞沉降率是特異性很強的實驗。（）腫瘤患者血沉明顯增快。（）糞便檢查大便隱血試驗陽性表明有消化道出血。（√）糞便標本采集務必新鮮，挑取膿血部分，多處取樣。（√）做隱血試驗前三天應禁食肉類及含動物血的食物，禁服鐵劑及VitB。（）臨床判斷消化道出血是否完全停止的最可靠的實驗指標是糞便隱血試驗。（√）細菌性痢疾和阿米巴痢疾最主要的鑒別點是糞便的外觀。（√）尿常規(guī)腎小管性蛋白尿系指腎小管損害后，異常分泌大量小分子量蛋白質所致。（）測定尿比重可粗略的反映腎小管稀釋濃縮功能。（√）膿尿和菌尿加熱后其混濁消失。（）尿中出現(xiàn)大圓形上皮細胞常表示腎小管有病變。（）尿路結石患者尿中可出現(xiàn)紅細胞管型。（√）正常人尿中不會出現(xiàn)蛋白。（） 腎性糖尿時血糖正常，尿糖陽性。（√）漿膜腔積液檢查胸水常規(guī)檢查結果：無色透明，比重1．014，細胞數(shù)100106/L，粘蛋白定性試驗陰性，表明是滲出液。（）血性積液可見于急性結核性胸、腹膜炎、惡性腫瘤、風濕性疾病等。（√）漏出液中細胞主要以中性粒細胞及間皮細胞為主，而滲出液以淋巴細胞為主。（）結核性胸腔液多以淋巴細胞為主，在起病早期可以中性粒細胞為主。（√）一般檢查急性腹膜炎病人往往采取輾轉體位。（） 前臂屈側或上臂背側下1/3處脂肪分布的個體差異不顯著，為判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位，是評價發(fā)育狀態(tài)最簡便而迅速的方法。（）黃染是皮膚呈黃色，主要見于黃疸，早期或輕微時出現(xiàn)于皮膚，較明顯時始見于鞏膜及軟腭粘膜。（）蜘蛛痣多出現(xiàn)于面、頸、手背、上臂、腰部、前胸和肩部等處，女性比男性多見。（） 采用腋測法時，由于患者明顯偏瘦、病情危重或神志不清而不能將體溫計夾緊，致使測量結果低于實際體溫。（）斑疹、玫瑰疹、丘疹的共同特點是高出皮膚。（）正常成人體溫在24h內一般相差不超過1℃。肺部聽診胸廓的前后徑與左右徑之比大于1/2時為扁平胸。（）濕啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，咳嗽后可減輕或消失，于呼氣時或呼氣終末較為明顯。發(fā)生肺氣腫時肺下界上移。（）支氣管呼吸音的特點是吸氣時間較呼氣時間長。（）干啰音在吸氣時最明顯，濕啰音在呼氣時最明顯。 √哨笛音的音調高，用力呼氣時其音質常呈上升性，多起源于較大的支氣管或細支氣管。（）胸膜摩擦音咳嗽后消失。（）胸膜摩擦感常于胸廓的下前側部觸及，且在呼氣相末更易觸到 心臟聽診心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大的表現(xiàn)；如心尖搏動向左向下移位，則為左心室增大的表現(xiàn)。（√）心尖區(qū)出現(xiàn)抬舉性搏動，且心尖搏動范圍也增大，為左室肥厚的體征。（√）觸診感知的心尖搏動沖擊胸壁的時間即心室收縮的開始，有助于確定第一心音。（√）臨床上凡觸及震顫均可認為心臟有器質性病變，常見于某些先天性心臟病、瓣膜狹窄性和關閉不全病變。（）心包摩擦感在心前區(qū)以胸骨左緣第5肋間為主，以收縮期、前傾體位或吸氣末更為明顯。（）心包摩擦感是急性心包炎的重要體征，在急性心包炎的整個病期均可出現(xiàn)。（）右心室顯著增大時，叩診心界向左右兩側增大，同時有心臟順鐘向轉位，因此向左增大顯著，但不向下增大。（）正常人第三、第四心音一般聽不到，如聽到第三心音、第四心音，多數(shù)屬病理情況。（）第一心音的聽診特點為音調較低鈍，強度較響，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。（√）舒張早期奔馬律是由于心室舒張期負荷過重，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動而產(chǎn)生，常提示有嚴重器質性心臟病。（√）1一般認為，舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性/器質性雜音，而收縮期雜音則有器質性和功能性雜音兩種可能。（√）腹部檢查淺部觸診只能發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物。（√）正常成人的肝，一般在肋緣下觸不到，瘦人在深呼吸時可于肋緣下觸及肝下緣，但在1C．m以內，如超出上述標準，則提示肝腫大。（√）下腔靜脈梗阻綜合征病人，曲張的腹壁靜脈血流方向均向下。（） 中輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處。（）腸鳴音達 10 次/分鐘以上，稱腸鳴音亢進。（） 脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查大量關節(jié)積液時浮髕試驗陽性。（√）兩膝并攏，兩內踝分離為膝內翻，即X形腿。（）胸椎結核常使患者出現(xiàn)脊柱后凸，并有局部壓痛或叩痛。（√）Babinski征陽性時出現(xiàn)拇指及其他四趾跖屈。（）肌張力增高呈鉛管樣，見于錐體外系損害；而肌張力增高呈折刀樣，見于錐體束損害。（√）胸椎結核時，由于錐體被破壞，壓縮，棘突明顯向后突出，形成成角畸形。（√）下肢靜脈曲張主要是由于下肢的深靜脈血液回流障礙所致。（）癥狀學1健康人，突然患腦出血，近2天體溫達40℃，一般退熱效果差，發(fā)病原因肯定是顱內出血后繼發(fā)細菌感染所引起。 心肌梗死患者出現(xiàn)發(fā)熱，是由于組織壞死產(chǎn)物引起的感染性發(fā)熱。（）℃，℃，稱間歇熱。 體溫持續(xù)于39℃以上，已一周，℃，稱馳張熱。（）間歇熱是指高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天，交替出現(xiàn)。（） 癥狀學2支氣管擴張時痰量較少，且排痰與體位有關。（）2．嚴重的肺結核患者，痰液放置后可分為三層。（）呼吸困難1．判斷呼吸困難客觀表現(xiàn)應注意呼吸頻率、節(jié)律和深度的異常變化。（ √）2．呼吸困難者不一定有發(fā)紺表現(xiàn)。（√ ）3．呼吸困難患者呼吸頻率均增加。（）4．肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄可引起吸氣性呼吸困難。（）5．混合性呼吸困難的原因是由于吸氣性呼吸困難和呼氣性呼吸困難同時存在所致。（）癥狀學31．二尖瓣狹窄，當出現(xiàn)急性肺水腫時，?？煽┐罅啃迈r血液，易窒息。 2．肺梗死患者?？┣逑?、泡沫狀血痰。（）