精品]腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛-文庫吧
2025-01-03 21:07 本頁面
【正文】 模擬疼痛評分如果 VAS仍大于 3分 ， 在下一個時間點加藥時增大羅芬合劑用量至 5ml， 。在宮口開至 8cm即停止注藥 ， 意在控制鎮(zhèn)痛平面和防止將 “ 過多 ” 的局麻藥帶入第二產(chǎn)程 。 ? 采取硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，必須嚴(yán)格控制麻醉平面，在第一產(chǎn)程中麻醉平面應(yīng)控制在 T10L1之間。在第二產(chǎn)程中，麻醉平面應(yīng)控制在骶 2— 骶 5之間。強(qiáng)調(diào)在實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮強(qiáng)度，血壓變化和胎心變化，以便隨時調(diào)節(jié)用藥劑量和給藥時間，不能因產(chǎn)婦安靜無痛而延誤必要的處理。 腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展 CSE技術(shù)： ? 針內(nèi)針技術(shù)： ? 問題 1 摩擦力影響 ? 2 腦脊液回流困難 ? 3 腰麻后硬膜外置管困難 ? 4 硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 ? 改進(jìn)技術(shù) ? 貝朗 ESPOCar CSE針 ? Eldor 穿刺針 ? 雙孔筆尖式穿刺針 ? 組合式多側(cè)孔硬膜外導(dǎo)管 ? 專用長的腰麻針和固定器 雙針雙間隙技術(shù) ? 假如先硬膜外穿刺 ， 則可用試驗劑量 ， 證明導(dǎo)管位置 ， 可減少由于腰麻后未察覺的導(dǎo)管位置錯誤 。 同時可能減少由于腰麻后可能未被穿覺的置管過程中神經(jīng)損傷 。 而先行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點是病人立即變得舒服而不會在硬膜外穿刺時的移動 。 這個技術(shù)最大缺點是需要較長時間和分開兩的穿刺 。 CSE的藥物： ? 蘇芬太尼和芬太尼復(fù)合或不復(fù)合局麻藥，是最常用蛛網(wǎng)膜下腔藥物 ? 通常蘇芬太尼的劑量是 ~10ug。但是大部分醫(yī)生現(xiàn)在使用 ，分娩產(chǎn)婦ED50和 ED95報道分別為 ? 芬太尼的劑量為 10到 25ug ED50和 ED95分別為 而且最近的研究表明用較小劑量的藥物可減少副作用和鎮(zhèn)痛效能相似 。 ? 麻嗎啡提供長時間的鎮(zhèn)痛，但起效較慢。另外惡心、嘔吐、搔癢和可能延遲性呼吸抑制。這些影響了嗎啡作為單獨的蛛網(wǎng)膜下腔的藥物使用。 ? 在許多初產(chǎn)婦，單純注射脂溶性，不能提供整個分娩過程的鎮(zhèn)痛。故需考慮阿片類藥物復(fù)合局麻藥。 ~尼復(fù)合 鎮(zhèn)痛，而無運動阻滯，減少第二產(chǎn)程的疼痛和持續(xù)時間較單獨用蘇芬太尼長 ? 新的研究試圖確定蛛網(wǎng)膜下腔最低局麻藥濃度 （ MAD） ， 然后以此來評價不同劑量芬太尼的效果 。 蛛網(wǎng)膜下腔 、 布比卡因的最低有效濃度為 ， 加蛛膜下腔 5ug芬太尼與 15ug或 25ug芬太尼比較 ，搔癢較少 ， 但作用時間縮短 。 ? Levin比較標(biāo)準(zhǔn)劑量的蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因蘇芬太尼 CSE與羅派卡因二種劑量（ 2和 4mg）蘇芬太尼 CSE。認(rèn)為兩種麻醉藥作用時間與副作用相似 [41] 。另外最近研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔羅哌卡因復(fù)合式不復(fù)合蘇芬太尼都能提供有效的鎮(zhèn)痛，及不影響運動功能，使得 “ 可行走的鎮(zhèn)痛 ”更加可行方便。 CSE的優(yōu)點： ? 因為 CSE使產(chǎn)婦的行走成為可能。即所謂 “ 可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛 ” ? 有人認(rèn)為直立或行走可能幫助分娩的進(jìn)程。也有人認(rèn)為行走可能加大骨盆的寬度及直立可減少立動脈腔靜脈的壓迫 ? Cohen認(rèn)為硬膜外不用實驗劑量的利多卡因腎上腺素可使的允許阻滯后早期的行走但又不影響鎮(zhèn)痛效果 [49] ? Pickering等研究計算機(jī)化的動態(tài)姿勢描述，認(rèn)為臨床無運動阻滯的 CSE產(chǎn)婦不影響平衡功能 ? 與常規(guī)硬膜外阻滯比較， CSE可能有較少的硬膜自我穿破機(jī)會，可能的原因是當(dāng)硬膜外不同確定時，腰麻針可幫助確定硬膜腔的位置。 ? 另一個潛在的好處 CSE可能減少分娩的時間。在最近一個隨機(jī)對照研究中，早期健康初產(chǎn)婦，比常規(guī)硬膜外比較，可能宮口擴(kuò)張時間更快，但機(jī)理與臨床意義還不清楚，必須進(jìn)一步的研究。 有關(guān)技術(shù)的并發(fā)癥： 不能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 ? 假如硬膜外針確實在正確的位置而腰麻針中，未見腦脊液，則可能腰麻針太短。從硬膜外導(dǎo)管頭部到蛛網(wǎng)膜下腔的距離從 1cm不等。大部分目前的腰麻針允許超過硬膜外針 12~15mm ? 而特別長的針引起操作和置入深度的困難因為必須同時握住硬膜外和腰麻針才能阻潔注入腰麻藥物時針的移位。現(xiàn)在已有商品化的可選擇特殊的針及固定儀器。側(cè)入法將延長硬膜外和硬膜的距離，使腰麻針偏離蛛網(wǎng)膜下腔。 針內(nèi)針技術(shù)的并發(fā)癥： ? 理論上的并發(fā)癥包括磨擦 、 針的損傷 ，由于針磨擦金屬顆粒的產(chǎn)生 [54]， 但這些并發(fā)癥臨床并未發(fā)現(xiàn) ， 即使用顯微鏡和原子吸收光譜也未見有金屬顆粒 。 硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外藥物蛛網(wǎng)膜下腔注射 ? 硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。這可能發(fā)生在針中針技術(shù)，但較少見而不同間隙穿刺則可避免這種并發(fā)癥。或使用有背孔的硬膜外針。 ? 在 CSE時，起初就把硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，較后來的轉(zhuǎn)位更常見。假如腰麻針較細(xì)，則可能是未被注意的硬膜外穿破而引起 [ ? Holmstrom報告即使在直視的硬膜外鏡下，也不可能把硬膜外導(dǎo)管插入蛛網(wǎng)膜下腔。但他們發(fā)現(xiàn)用腰麻針多次的硬膜穿刺后有導(dǎo)管轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能增加 5%[58]。 感染： ? Bromage認(rèn)為 CSE有感染的高風(fēng)險 [63]。 而Camann[64]認(rèn)為 CSE針內(nèi)針技術(shù)并無比較
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