精品]腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛(已修改)
2025-01-30 21:07 本頁面
【正文】 腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛 研究進(jìn)展 分娩鎮(zhèn)痛的基本知識(shí) 子宮的神經(jīng)分布 ? 子宮受交感和副交感神經(jīng)支配，子宮體和子宮頸的神經(jīng)支配又不相同。子宮體的交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維來自脊髓胸段 5~10，節(jié)前纖維在鄰近的交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元，其節(jié)后纖維參與組成主動(dòng)脈神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢，最后經(jīng)骨盆神經(jīng)叢進(jìn)入子宮體，子宮體的交感神經(jīng)感覺纖維經(jīng)過骨盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢、主動(dòng)脈神經(jīng)叢進(jìn)入腰段和下胸段交感干，最后沿 T11~L1脊神經(jīng)進(jìn)入脊髓 ? 子宮頸的運(yùn)動(dòng)和感覺主要由 S24副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，在子宮頸的兩側(cè)和后方，有分支與來自骨盆神經(jīng)叢的交感神經(jīng)匯合而形成子宮 陰道神經(jīng)叢和子宮頸大神經(jīng)。陰道無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配。陰道上部的感覺系由 S2~S4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，陰道下部則由 S2~4脊神經(jīng)前支組成。所以分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，神經(jīng)阻滯的范圍應(yīng)在 T11~S4之間，如果神經(jīng)阻滯的范圍超過 T11，則有可能削弱宮縮影響產(chǎn)程。 產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn) ? 產(chǎn)程開始的標(biāo)志為規(guī)律宮縮 （ 間隔小于等于 5分鐘 ， 持續(xù)時(shí)間大于等于 30秒 ， 并具有一定強(qiáng)度 ） ， 伴有宮頸的擴(kuò)張及胎先露的下降 。 產(chǎn)程分為三個(gè)階段：第一產(chǎn)程從規(guī)律宮縮開始至宮頸口完全擴(kuò)張 ， 初產(chǎn)婦平均 10小時(shí)左右；第二產(chǎn)程為宮口開全至胎兒娩出 ， 初產(chǎn)婦一般不超過 2小時(shí) 。 第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤娩出 ，正常時(shí)不超過 30分鐘 。 分娩疼痛可能益處： ? ⑴ 收縮性疼痛的開始引起產(chǎn)婦分娩的意識(shí) ， 促使她入院 。 ? ⑵ 使產(chǎn)婦感覺到產(chǎn)程進(jìn)入不同階段 。 ? ⑶ 壓迫直腸和會(huì)陰 ， 使產(chǎn)婦產(chǎn)生強(qiáng)烈用力 。 ? ⑷ 有時(shí)是一些特殊病情重要的癥狀，有助于診斷。 分娩疼痛的生理反射： ? ⑴ 全身肌肉收縮 ， 能量消耗 ， 耗氧量增加 。 ? ⑵ 通氣量增加 。 正常成人休息時(shí)每分鐘通氣量 6L， 子宮收縮疼痛時(shí)增至 25~35L/min。 ? ⑶ 長時(shí)間高通氣狀態(tài) ， 導(dǎo)致精神疲倦 ， ① 焦慮和害怕； ? ② 面色蒼白 ， 皮膚出汗； ? ③ 肺呼吸并發(fā)癥 （ 高通氣 ） ； ? ④ 增加循環(huán)系統(tǒng)作功； ? ⑤ 延遲胃排 ， 導(dǎo)致惡心嘔吐； ? ⑥ 引起腎上腺素分泌增加； ? ⑦ 有時(shí)導(dǎo)致子宮收縮無效； ? ⑧ 胎盤血流減少； ? ⑨ 肌肉收縮過頻后出現(xiàn)疲倦； 理想分娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn) ? 分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全 ，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足下列條件： ? 對母嬰影響小； ? 易于給藥 ， 起效快 、 作用可靠 ， 滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求； ? 避免運(yùn)動(dòng)阻滯 ， 不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)； ? 產(chǎn)婦清醒 ， 可參與和配合分娩過程； ? 必要時(shí)可滿足手術(shù)要求 。 適用癥 ? 1. 無剖腹產(chǎn)指征 ? ① 胎兒正常； ② 產(chǎn)婦產(chǎn)道正常； ③產(chǎn)婦產(chǎn)力正常 。 ? 2. 無硬膜外禁忌癥； ? 3. 產(chǎn)婦志愿； 禁忌癥： ? 1. 孕婦拒絕； ? 2. 凝血機(jī)能失調(diào)的產(chǎn)婦； ? 3. 局部或全身感染； ? 4. 低血容量的產(chǎn)婦； ? 5. 缺乏專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生； ? 6. 對局部麻醉藥過敏的產(chǎn)婦 。 常用分娩鎮(zhèn)痛的方法 ? 精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法 ? 針刺鎮(zhèn)痛法 ? 藥物鎮(zhèn)痛法 ? 麻醉鎮(zhèn)痛 ? 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（ CIEA） ? 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（ PCEA） ? 膜麻 — 硬膜外聯(lián)合給藥 （ CSE） ? 微導(dǎo)管連續(xù)脊麻鎮(zhèn)痛（ CSA） ? 可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛” Ambulaory or Walking Epidural） 腰麻 硬膜外聯(lián)合阻滯 ? 腰麻 硬膜外聯(lián)合阻滯是一種把腰麻針和硬膜外導(dǎo)管分別放入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔 ， 并允許向這兩個(gè)間隙注射麻醉藥品或其它藥物 ， 達(dá)到麻醉的目的 。 低濃度局麻藥可達(dá)到鎮(zhèn)痛目的 。 主要優(yōu)點(diǎn) ? 鎮(zhèn)痛起效快，用藥量小、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕、產(chǎn)婦更為滿意。目前采用筆尖或無創(chuàng)性腰穿針減少了術(shù)后頭痛并發(fā)癥。可在產(chǎn)程早期硬膜外應(yīng)用小量阿片類藥物，如舒芬太尼 510mg 。第二產(chǎn)程加用少量局麻藥，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。 聯(lián)合麻醉技術(shù)優(yōu)點(diǎn)： ? 起效快 ， 阻滯完全； ? 頭痛 、 全脊麻 、 低血壓發(fā)生率低； ? 硬膜外用藥量?。? ? 靈活性強(qiáng)； 我們分娩鎮(zhèn)痛 的方法 ? 采用病人小劑量羅哌卡因芬太尼腰麻 +連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)方法，實(shí)施可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。待產(chǎn)婦宮口開大至 3cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛，取側(cè)臥位，經(jīng)腰 23間隙用脊椎 硬膜外聯(lián)合穿刺針穿刺，針內(nèi)針法向蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因 2mg+芬太尼10ug混合藥物（生理鹽水稀釋至 3ml），并向頭端置入硬膜外導(dǎo)管 4cm，改平臥。用生理鹽水配置 %羅哌卡因和 %芬太尼混合鎮(zhèn)痛藥物（羅芬合劑）。30min后硬膜外加入羅芬合劑 5ml，以后每隔 30min硬膜外追加羅芬合劑 3ml。 ? 如果硬膜外鎮(zhèn)痛兩次加藥期間出現(xiàn)鎮(zhèn)痛 VAS評分升高大于 3分 ， 硬膜外臨時(shí)加羅芬合劑 35ml， 15min后觀察視覺
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