【正文】 obstruction. Prosthetic valvular dehiscence Early surgery (410 days) Persistent fever felt due to endocarditis. Positive surveillance cultures. Recurrent septic emboli. Highly resistant or virulent anism (fungi, Brucellae, Pseudomonas, antibioticresistant enterococci, poorly responsive ) Large(＞ 10mm) mobile vegetations, especially on the mitral valve. Immediately replase after pletion of prior endocarditis treatment. 11 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué)－革蘭氏陽(yáng)性球菌 ? 鏈球菌 占 IE約 50%~60% ，兒童及年輕婦女心內(nèi)膜炎主要為草綠色鏈球菌，預(yù)后較好，90%能治愈，但 30%以上可有并發(fā)癥。 常見(jiàn)鏈球菌：血鏈球菌、牛鏈球菌、變異鏈 球菌及腸鏈球菌 12 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) — 革蘭氏陽(yáng)性球菌 ? 腸鏈球菌（腸球菌）為消化道及前尿道正常菌群，占 IE的 5%~18%，常為亞急性過(guò)程。腸球菌血癥常為醫(yī)源性，多發(fā)生于尿道操作后的老年人及婦科操作后的年輕女性， 40%以上病人無(wú)原發(fā)心臟病基礎(chǔ)，對(duì)許多抗菌素耐藥，治愈困難，病死率高。 ? 肺炎鏈球菌占 IE 1%~3%，常急性起病伴瓣環(huán)膿腫及急性化膿性心包炎， 70%并發(fā)腦膜炎，由于急性瓣膜破壞引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，病死率高達(dá) 50%。 13 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) — 革蘭氏陽(yáng)性球菌 ? 營(yíng)養(yǎng)變異性鏈球菌（ NVS）占 IE 2%~3%，常隱匿起病，有原發(fā)心臟病基礎(chǔ)，血培養(yǎng)常陰性。治療困難，預(yù)后不良。 ? B族鏈球菌 為口腔、生殖道、前尿道正常菌群。糖尿病、肝硬化、腫瘤等免疫力低下者為危險(xiǎn)因素。病死率也高達(dá) 50%。 14 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) — 革蘭氏陽(yáng)性球菌 ? 葡萄球菌 占 IE 30%~40%，其中 80%~90%為凝固酶陽(yáng)性金葡菌，侵犯正常瓣膜，常引起急性 IE, 伴血行播散性膿腫，化膿性心包炎。 ? 表皮葡萄球菌 常引起人工瓣 IE, 近年來(lái)自體瓣 IE也增加， 2/3為凝固酶陰性 IE。 15 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) — 革蘭氏陰性桿菌 ? 革蘭氏陰性桿菌少見(jiàn)，常發(fā)生于吸毒、人工瓣及肝硬化者， 病程短于 6周。沙門氏菌常引起左心系統(tǒng)心內(nèi)膜炎。假單胞菌屬（包括綠膿桿菌） IE多發(fā)于吸毒者并侵犯正常瓣膜，常合并栓塞、瓣周膿腫、周圍膿腫、急性心衰等并發(fā)癥，需及早手術(shù)。 16 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) — 革蘭氏陰性桿菌 ? 其它少見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌 包括嗜血桿菌、放線桿菌等，培養(yǎng)困難，需 2~3周，臨床表現(xiàn)相似：大而脆的贅生物、栓塞、返流、心衰等，需換瓣手術(shù)。 ? 革蘭氏陽(yáng)性桿菌（棒狀桿菌） IE少見(jiàn)。 17 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) ? 厭氧菌 主要為脆弱類桿菌 IE， 25%病例合并需氧菌，栓塞常見(jiàn)，病死率 30%。 ? 霉菌 IE 好發(fā)于 3類病人：①吸毒 ②心內(nèi)直視手術(shù) ③長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用抗菌素。主要為 ICU病人。常見(jiàn)為白色念珠菌及曲菌屬，病死率86%，盡早手術(shù)是治療的最好辦法。 ? 其它微生物如螺旋體、立克次體、衣原體及支原體等均可引起 IE。 18 血培養(yǎng)陰性 IE ? 占 IE 5%~30%。原因?yàn)椋孩? 右心系統(tǒng) IE ② IE晚期，病程超過(guò) 2~3個(gè)月。③ 慢性病變伴發(fā)尿毒癥 ④ 室缺、 PDA、起搏電極 IE ⑤ 致病菌生長(zhǎng)緩慢如厭氧菌、嗜血桿菌、放線桿菌、營(yíng)養(yǎng)變異性鏈球菌（ NVS）等。⑥ 使用抗生素后培養(yǎng) ⑦ 霉菌性 IE ⑧ 立克次體、支原體等 19 抗微生物治療 TABLE 10. Overview of therpy for endocarditis caused by viridans group or streptococcus bovis Regimen Dosage and route Duration(per type of valve) Highly penicillinsensitive anisms Penicillin G 1218 million U/24 h either 4 weeks for native valve continuous or 46 doses 6 weeks for prosthetic OR Ceftriaxone sodium 2 g/24 h IV/IM in 1 dose 4 weeks for native valve 6 weeks for prosthetic OR Penicillin G plus Gentamicin Penicillin G 1218 million U/24 h either 2 weeks for native valve Continuous or 6 divided doses 6 weeks for prosthetic Gentamicin 3 mg/kg per 24h IV/IM in 1 dose 2 weeks for either 20 抗微生物治療 Regimen Dosage and route Duration(per type of valve) OR Ceftriaxone sodium plus gentamicin Ceftriaxone 2 g/24 h IV/IM in 1 dose 2 weeks for native valve 6 weeks for prosthetic Gentamicin 3 mg/kg per 24 h IV/IM in 1 dose 2 weeks for either OR Vanycin 30mg/kg per 24 h in 2 equal doses 4 weeks for native valve to maximum of 2 g/24 hrs 6 weeks for prosthetic Relatively penicillinresistant anisms (Penicillin or ceftriaxone) plus gentamicin Penicillin G 24million U/24 h either continuously 4 weeks for native valve Or 46 equally divided dose 6 weeks for prosthetic 21 抗微生物治療 Regimen Dosage and route Duration(per type of valve) OR Ceftriaxone 2 g/24 h IV/IM in 1 dose 4 weeks for native valve 6 weeks for prosthetic PLUS Gentamicin