【正文】 itant)murmur ○ embolic enent(s) of unknown origin ( and renal infarction) ○ sepsis of unknown origin ○ haematuria, goumerulonephritis, and suspected renal infarction ○ ‘fever’plus █ prosthetic material inside the heart █ other high predispositions for IE █ newly developed ventricular arrhythmias or conduction disturbances █ first manifestation of CHF █ positive BCs(if the anism identified is typical for NVE/PVE) █ cutaneous (Osler, Janeway) or ophtahlmic (Roth) manifestations █ multifocal/rapid changing pulmonic infiltrations(righy heart IE) █ peripheral abscesses(renal, splenic, spine)of unknown origin █ predisposition and recent diagnostic/theraputic interventions known to result in significant bacteraemia 7 血培養(yǎng)方法 ? 抗生素應(yīng)用前需 3次以上血培養(yǎng)，間隔超過 1小時，每次血液 20ml，動脈血陽性率較高，分 2種培養(yǎng)基：普通，厭氧。 3 病 理 ? 3/4病人原有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。感染性心內(nèi)膜炎進展及指南 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 周建慶 2 流行病學(xué) ? 年發(fā)病率十萬分之五，隨年齡增大發(fā)病率上升，我國年發(fā)病約 5~8萬例。 ? 危險因素：人工瓣膜、風(fēng)心、先心、老年退行性主動脈瓣病變、二尖瓣脫垂、介入治療、血透、牙科手術(shù)、靜脈留置。內(nèi)皮細胞破壞，血小板及纖維蛋白積聚，細菌產(chǎn)生粘附基質(zhì)分子，細菌粘附繁殖。如已短期使用抗生素，病情穩(wěn)定 ,停藥 3天后多次培養(yǎng)。 8 感染性心內(nèi)膜炎心超表現(xiàn) ? 贅生物、膿腫、動脈瘤、竇道、瓣體穿孔、人工瓣分離、瓣膜關(guān)閉不全 ? 敏感性 特異性 TTE 46% 95% TEE 93% 96% ? 可疑病人一定要作 TEE檢查 9 類 型 ? 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 ? 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 5年發(fā)生率 3%~5% ? 靜脈吸毒者心內(nèi)膜炎 右心系統(tǒng)好發(fā) ， 占總IE 10%~30% ， 預(yù)后好 ? 心內(nèi)膜電極心內(nèi)膜炎 10 感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)指征 TABLE indications for surgical intervention in infections endocarditis Emergency surgery (24 hours) Aortic insufficiency with evidence for significant (FC 3) CHF. Rupture of sinus of valsalva into another cardiac structure. Fistula formation into another cardiac structure or pericardium. Urgent surgery(24 days) Presence of FC 3 or 4 CHF due to valvular dysfunction. Perivalrular abscess formation. Prosthetic valvular obstruction. Prosthetic valvular dehiscence Early surgery (410 days) Persistent fever felt due to endocarditis. Positive surveillance cultures. Recurrent septic emboli. Highly resistant or virulent anism (fungi, Brucellae, Pseudomonas, antibioticresistant enterococci, poorly responsive ) Large(＞ 10mm) mobile vegetations, especially on the mitral valve. Immediately replase after pletion of prior endocarditis treatment. 11 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué)－革蘭氏陽性球菌 ? 鏈球菌 占 IE約 50%~60% ，兒童及年輕婦女心內(nèi)膜炎主要為草綠色鏈球菌，預(yù)后較好，90%能治愈，但 30%以上可有并發(fā)癥。腸球菌血癥常為醫(yī)源性，多發(fā)生于尿道操作后的老年人及婦科操作后的年輕女性， 40%以上病人無原發(fā)心臟病基礎(chǔ)，對許多抗菌素耐藥，治愈困難，病死率高。 13 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) — 革蘭氏陽性球菌 ? 營養(yǎng)變異性鏈球菌（ NVS）占 IE 2%~3%，常隱匿起病，有原發(fā)心臟病基礎(chǔ)，血培養(yǎng)常陰性。 ? B族鏈球菌 為口腔、生殖道、前尿道正常菌群。病死率也高達 50%。 ? 表皮葡萄球菌 常引起人工瓣 IE, 近年來自體瓣 IE也增加， 2/3為凝固酶陰性 IE。沙門氏菌常引起左心系統(tǒng)心內(nèi)膜炎。 16 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) — 革蘭氏陰性桿菌 ? 其它少見革蘭氏陰性桿菌 包括嗜血桿菌、放線桿菌等，培養(yǎng)困難，需 2~3周，臨床表現(xiàn)相似：大而脆的贅生物、栓塞、返流、心衰等，需換瓣手術(shù)。 17 感染性心內(nèi)膜炎微生物學(xué) ? 厭氧菌 主要為脆弱類桿菌 IE， 25%病例合并需氧菌，栓塞常見，病死率 30%。主要為 ICU病人。 ? 其它微生物如螺旋體、立克次體、衣原體及支原體等均可引起 IE。原因為：① 右心系統(tǒng) IE ② IE晚期，病程超過 2~3個月。⑥ 使用抗生素后培養(yǎng) ⑦ 霉菌性 IE ⑧ 立克次體、支原體等 19 抗微生物治療 TABLE 10. Overview of therpy for endocarditis caused by viridans group or streptococcus bovis Regimen Dosage and route Duration(per type of valve) Highly penicillinsensitive anisms Penicillin G 1218 million U/24 h either 4 weeks for native valve continuous or 46 doses 6 weeks for