【正文】 在下述方面決策失誤或沒作決策： 方針政策 目標(biāo) 規(guī)范 責(zé)任 職級(jí) 考核 權(quán)限授予 安全技術(shù)人員 在下述方面管理失誤或疏忽： 行為 責(zé)任 權(quán)限范圍 規(guī)則 指導(dǎo) 主動(dòng)性 積極性 業(yè)務(wù)活動(dòng) 不安 全行為 不安全 狀態(tài) 傷亡 事故 損壞 事故 無傷 害事 故 對人 對物 2022/2/5 安全管理學(xué) 42 事故致因理論 （ 4）北川徹三事故因果連鎖理論 1） 事 故 因 果 連 鎖 理 論 基本原因 間接原因 直接原因 事故 傷害 學(xué)校教育的原因 社會(huì)的原因 歷史的原因 技術(shù)的原因 教育的原因 身體的原因 精神的原因 管理的原因 不安全行為 不安全狀態(tài) 2022/2/5 安全管理學(xué) 43 事故致因理論 2）能量意外轉(zhuǎn)移理論 ? 如果意外釋放的能量轉(zhuǎn)移到人體，并且其能量超過了人體的承受能力，則人體將受到傷害。 ? 第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。 例如，球形彈丸以 ，最多輕微地擦傷皮膚，而重物以 ，會(huì)造成頭骨骨折。 ? 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。 2） 能 量 意 外 轉(zhuǎn) 移 理 論 2022/2/5 安全管理學(xué) 44 事故致因理論 ? 在一定條件下，某種形式的能量能否產(chǎn)生人員傷害，除了與能量大小有關(guān)以外，還與人體接觸能量的時(shí)間和頻率、能量的集中程度、身體接觸能量的部位等有關(guān) 。 ? 首先 確認(rèn)某個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源 ；然后確定可能遭受該能量傷害的人員，傷害的嚴(yán)重程度；進(jìn)而確定控制該類能量異?；蛞馔?轉(zhuǎn)移的方法 。 2） 能 量 意 外 轉(zhuǎn) 移 理 論 2022/2/5 安全管理學(xué) 45 事故致因理論 ? 優(yōu)點(diǎn) ： 對能量源及能量傳送裝置加以控制；是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質(zhì)的統(tǒng)計(jì)分類方法。 ? 不足之處 ： 由于意外轉(zhuǎn)移的 機(jī)械能（動(dòng)能和勢能） 是造成工業(yè)傷害的主要能量形式，盡管具有理論上的優(yōu)越性，然而在實(shí)際應(yīng)用上卻存在困難， 尚有待于對機(jī)械能的分類作更加深入細(xì)致的研究，以便對機(jī)械能造成的傷害進(jìn)行分類 。 2） 能 量 意 外 轉(zhuǎn) 移 理 論 2022/2/5 安全管理學(xué) 46 瑟利模型 ? 把事故的發(fā)生過程分為 危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放 兩個(gè)階段， 這兩個(gè)階段 各自包括一組類似人的信息處理過程，即知覺、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過程。 在危險(xiǎn)出現(xiàn)階段，如果人的信息處理的每個(gè)環(huán)節(jié)都正確，危險(xiǎn)就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會(huì)使操作者直接面臨危險(xiǎn)。 ? 適用于描述危險(xiǎn)局面出現(xiàn)得較慢，如不及時(shí)改正則有可能發(fā)生事故的情況。 對于描述發(fā)展迅速的事故，也有一定的參考價(jià)值。 3） 基 于 人 體 信 息 處 理 的 人 失 誤 事 故 模 型 事故致因理論 3）基于人體信息處理的人失誤事故模型 ——人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對外界刺激（信息）的反應(yīng)失誤造成的 。 2022/2/5 安全管理學(xué) 47 3） 基 于 人 體 信 息 處 理 的 人 失 誤 事 故 模 型 人和環(huán)境 迫近危險(xiǎn) 無危險(xiǎn) 能夠避 免嗎？ 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 感覺 認(rèn)識(shí) 行為 響應(yīng) 危險(xiǎn)構(gòu)成 傷害或損壞 無傷 害 對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告性線索嗎？ 感覺到這種警告性線索嗎？ 認(rèn)識(shí)到這種警告性線索嗎？ 知道如何避免危險(xiǎn)嗎？ 決定采取避免危險(xiǎn)的行動(dòng)嗎 ? 能夠避 免嗎？ 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 感覺 認(rèn)識(shí) 行為 響應(yīng) 危險(xiǎn)放出 緊急時(shí)期 對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告性線索嗎？ 感覺到這種警告性線索嗎？ 認(rèn)識(shí)到這種警告性線索嗎？ 知道如何避免危險(xiǎn)嗎？ 決定采取避免危險(xiǎn)的行動(dòng)嗎 ? 瑟 利 模 型 2022/2/5 安全管理學(xué) 48 4）動(dòng)態(tài)變化理論 （ 1）擾動(dòng)起源事故理論 ? 將事故看做 由事件鏈中的擾動(dòng)開始，以傷害或損害為結(jié)束的 過程。這種事故理論也 叫做 “ P理論 ” 。 如下頁圖所示。 ? 將生產(chǎn)活動(dòng)看做是一個(gè)自覺或不自覺地指向某種預(yù)期的或意外的結(jié)果的事件鏈，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。 4） 動(dòng) 態(tài) 變 化 理 論 2022/2/5 安全管理學(xué) 49 向結(jié)果發(fā)展的能動(dòng)性 無事故后果 活動(dòng)異常 發(fā)生 擾動(dòng) P P 對行為者作用 自動(dòng) 動(dòng)態(tài) 平衡 對 P 不適應(yīng)的行動(dòng) 超過極限作用應(yīng)力 過載的作用物受到傷害 活動(dòng)中斷 過載物重新放出額外應(yīng)力 行為者受沖擊 后面行為 者受傷害 串聯(lián)應(yīng)力沖擊 許多行為者 其他行為者受到無傷害應(yīng)力 行動(dòng) 適應(yīng)于 擾動(dòng) P 擾動(dòng)理論示意圖 2022/2/5 安全管理學(xué) 50 （ 2）變化 — 失誤理論 ? 約翰遜認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是 由于管理者或操作者沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤 。 4） 動(dòng) 態(tài) 變 化 理 論 人的傷害 變化 失誤 不安全行為與不安全狀態(tài) 事故 物的損壞 變化 —失誤理論圖 2022/2/5 安全管理學(xué) 51 5）軌跡交叉論 ? 傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。 5） 軌 跡 交 叉 論 物的原因 基礎(chǔ)原因 間接原因 人的原因 社會(huì)因素 管理缺陷 起因物 致害物 不安全行為 肇事人 受害人 接 觸 直接原因 事故經(jīng)過 事故 不安全狀態(tài) 軌跡交叉事故模型圖 2022/2/5 安全管理學(xué) 52 事故形成的四個(gè)要素（ 4M） 人的不安全行為 環(huán)境的不安全條件 物的不安全狀態(tài) 管理缺陷 事 故 2022/2/5 安全管理學(xué) 53 人的不安全行為的主要表現(xiàn)： 三違： 違反安全操作規(guī)程 。如三超、不采取安全措施、不安全放置、接近危險(xiǎn)場所等 違反勞動(dòng)紀(jì)律 違章指揮 2022/2/5 安全管理學(xué) 54 人的不安全行為 產(chǎn)生 的主要原因： 由于教育培訓(xùn)不到位或相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程不完善，實(shí)施違章行為的當(dāng)事人不知道其行為是違章。這部分人主要是新職工、青年職工、農(nóng)民工、臨時(shí)工和轉(zhuǎn)崗人員等。 2022/2/5 安全管理學(xué) 55 知其然，不知其所以然。雖然實(shí)施“ 違章 ” 的人員知道有規(guī)章制度、操作規(guī)程，但不知道為什么要這樣做，不懂違章作業(yè)帶來的嚴(yán)重性。這部分人 技術(shù)不熟、能力不夠，他們主要是新員工和整體素質(zhì)較差的員工。 2022/2/5 安全管理學(xué) 56 這部分人存在僥幸心理、憑經(jīng)驗(yàn)、過高估計(jì)自己能力、麻痹大意、冒險(xiǎn)蠻干，當(dāng)遇到麻煩事、難事、趕時(shí)間、趕任務(wù)或單獨(dú)作業(yè)時(shí)而實(shí)施 “ 違章 ” 作業(yè)。 2022/2/5 安全管理學(xué) 57 一是技術(shù)不熟、能力不夠，造成判斷失誤； 二是受情緒、環(huán)境的影響，使之精力不集中，疏忽、遺漏等造成失誤；） 三是疲勞操作，判斷能力下降使得動(dòng)作的準(zhǔn)確性、靈活性下降而造成失誤。 2022/2/5 安全管理學(xué) 58 協(xié)和式超音速客機(jī)墜毀的事故 首先 ， 一架美國大陸航空公司的客機(jī)從巴黎機(jī)場起飛。在起飛過程中，發(fā)動(dòng)機(jī)外表的 一個(gè)金屬緊固件脫落，掉在跑道上 。 2022/2/5 安全管理學(xué) 59 ５分鐘后 ， 法國航空公司的協(xié)和式客機(jī)也從這條跑道起飛，左起落架的 一個(gè)輪胎恰好就壓在這個(gè)金屬緊固件上導(dǎo)致輪胎爆破 ；一塊很大的輪胎碎片碰巧擊中了飛機(jī)左翼下方， 產(chǎn)生的沖擊破壞了位于左翼上方的一個(gè)油箱密封口 ，導(dǎo)致燃油外泄；而另一塊輪胎破片恰巧擊中起落架控制系統(tǒng)的一根電源線，電源線的斷頭打出火花點(diǎn)燃外泄的燃油，導(dǎo)致飛機(jī)起火。 此時(shí) ，飛機(jī)尚未離開跑道，塔臺(tái)指揮員發(fā)現(xiàn)情況立即警告協(xié)和客機(jī)機(jī)長， 機(jī)長未能判明事故，在飛機(jī)已經(jīng)超過折返速度的情況下決定繼續(xù)升空；結(jié)果，起飛７０秒后飛機(jī)失控墜毀 。 2022/2/5 安全管理學(xué) 60 物的不安全狀態(tài) : *裝置、設(shè)備、工具、廠房等。 在 設(shè)計(jì)、制造、防護(hù)、安裝、維護(hù)方面的缺陷 ，不符合國家有關(guān)規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等。 *物料的理化特性。 易燃易爆、自燃、腐蝕、毒性、放射性，固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)，密度、擴(kuò)散等。 *粉塵、噪聲與振動(dòng) 2022/2/5 安全管理學(xué) 61 環(huán)境的不安全因素 ： *環(huán)境因素 ： 高溫、低溫、采光、高氣壓（減壓?。?、壓力、濕度、給排水等。 *作業(yè)場所 ： 安全通道、安全間距不足，信號(hào)、安全標(biāo)志缺陷。 *環(huán)境的危害因素同時(shí)也是引發(fā)職業(yè)病的主要原因。 我國職業(yè)病的預(yù)防堅(jiān)持 “ 三級(jí)預(yù)防 ” 的原則。 一級(jí)預(yù)防： 消除、隔離、控制， 二級(jí)預(yù)防： 健康監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。 三級(jí)預(yù)防： 對確診者要堅(jiān)持治療、定期檢查、享受職業(yè)病待遇。 2022/2/5 安全管理學(xué) 62 環(huán)境的不安全因素 ： 2022/2/5 安全管理學(xué) 63 責(zé)任制不落實(shí)、制度不健全、管理不到位、監(jiān)督不力等。 *對人管理的缺陷：教育、培訓(xùn)、使用、考核等方面。 *對物控制的缺陷：設(shè)計(jì)、制造、采購、安裝、使用、維護(hù)等。 *對環(huán)境管理缺陷：勞動(dòng)條件改善不足。 管理不足是造成事故的本質(zhì)原因。 管理的缺陷 ： 2022/2/5 安全管理學(xué) 64 減少和遏制不安全行為的主要措施 健全制度，明確和落實(shí)責(zé)任，規(guī)范管理、強(qiáng)化管理； 強(qiáng)化教育、培訓(xùn)與訓(xùn)練； 強(qiáng)化安全檢查與監(jiān)管； 嚴(yán)肅執(zhí)法，做到有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必糾。 2022/2/5 安全管理學(xué) 65 現(xiàn)代安全管理的 核心就是 消除和 控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 。 在安全管理中，要堅(jiān)持 以人為本的思想 ，積極創(chuàng)造條件，提高員工的素質(zhì)，激發(fā)人的安全行為，實(shí)施平安工程，實(shí)現(xiàn)企業(yè)安全、穩(wěn)定、和諧的發(fā)展。 2022/2/5 安全管理學(xué) 66 目 錄 基本概念 1 事故致因理論 2 安全管理理念 3 安全管理對象、方法與對策 4 現(xiàn)代安全管理的 6大體系 5 2022/2/5 安全管理學(xué) 67 現(xiàn)代安全管理： 就是利用安全科學(xué)原理、安全控制、信息自動(dòng)化等技術(shù)，對生產(chǎn)活動(dòng)中的安全問題進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、控制和協(xié)調(diào)的一系列活動(dòng)的總稱。 安全管理的 對象 就是對生產(chǎn)活動(dòng)中的 人、物、能量、信息 四要素進(jìn)行綜合管理、全面協(xié)調(diào)管理。 2022/2/5 安全管理學(xué) 68 以人為本的理念 溫家寶總理 2022年全國人大政府工作報(bào)告中說： 要讓人民生活得更幸福更有尊嚴(yán) 。所以在生產(chǎn)過程中必須做到： 尊重人、關(guān)心人、依靠人，加大對人的投入； 不能以犧牲員工的健康和安全來發(fā)展生產(chǎn)； 在生產(chǎn)過程中必須落實(shí)以人為本、安全第一，人既是事故的 受害者 又是事故的 受益者 。 2022/2/5 安全管理學(xué) 69 就是從生產(chǎn)系統(tǒng)整體