【正文】 生兒相繼轉(zhuǎn)往北京兒童醫(yī)院救治。 ?22日下午 2時(shí)，造成 5例新生兒死亡，根據(jù)北京兒童醫(yī)院對(duì) 3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查， 均革蘭氏陰性菌感染，其中 2名結(jié)果為陰溝腸桿菌。 因此，確定為醫(yī)院內(nèi)感染。 34 ?藥物不良事件 ?案例 云南省紅河州第四人民醫(yī)院“刺五加注射液”藥物不良事件。 ?2022年 10月 7日 12日， 衛(wèi)生部接國(guó)家食品藥品 監(jiān)管局、云南省衛(wèi)生廳 和報(bào)青海省衛(wèi)生廳報(bào)告， 35 有 8名患者使用黑龍江完達(dá)山制藥廠生產(chǎn)的“刺五加注射液” 后出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，其中 4名死亡。 ?衛(wèi)生部隨即啟動(dòng)了國(guó)家級(jí) 藥品安全事故響應(yīng)機(jī)制。 36 ?近兩年，我國(guó)先后發(fā)生了 “亮菌甲素”、“欣弗”、“廣東佰易靜注球蛋白”、“甲氨蝶呤” 等多起嚴(yán)重藥害事件。 ?在這些事件應(yīng)急處置工作中，衛(wèi)生行政部門(mén)積極會(huì)同食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)， 37 及時(shí)做好停藥和救治患者等工作，及時(shí)控制了事態(tài)發(fā)展，最大限度地保護(hù)了人民群眾生命安全。 38 四、臨床麻醉、輸血和孕產(chǎn)婦死亡。 案例 福建三明市第二人民醫(yī)院 2022年 9 月 3日、 9月 18日、 9月 24日、 10月 10日， 連續(xù)發(fā)生 4起麻醉死亡 事件，教訓(xùn)極其深刻。 39 ?三起在手術(shù)中、一起在手術(shù)后， 40 ?這 4起意外死亡事故情況如下： ? 患者馮某， 26歲，男性， 9月 3日入院，診斷為急性闌尾炎。 ?當(dāng)日在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行闌尾切除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救 23天無(wú)效死亡。 41 ? 患者章某， 44歲，女性， 9月 10日入院，診斷為子宮肌瘤。 ?9月 18日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救 8天無(wú)效死亡。 ? 患者鄒某， 3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。 9月 13日入院， 9月 24日進(jìn)行手術(shù)， 42 麻醉及手術(shù)過(guò)程中，患兒突發(fā)呼吸、心跳驟停及肺水腫。搶救 7小時(shí)無(wú)效死亡。 ? 患者姜某， 29歲，男性， 7月 4日入院，診斷為重型顱腦損傷術(shù)后，氣管切開(kāi)術(shù)后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。 ?10月 10日在全麻下進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救 19個(gè)小時(shí)無(wú)效死亡。 43 ?短時(shí)間內(nèi)，接連發(fā)生這么多起麻醉意外事件，顯然很不正常。 ?事故發(fā)生后，福建省專家和衛(wèi)生部專家先后抵達(dá)三明市第二醫(yī)院所在的永安市進(jìn)行調(diào)查分析。 ?福建省衛(wèi)生廳官方網(wǎng)站稱，衛(wèi)生部和省級(jí)專家組初步調(diào)查分析認(rèn)為， 44 三明市第二醫(yī)院發(fā)生的 4起麻醉事件，與醫(yī)院圍手術(shù)期患者管理不當(dāng)有關(guān)，主要存在著以下問(wèn)題： ?一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)比較淡漠，醫(yī)療技術(shù)水平不高； 45 ?二是規(guī)章制度不落實(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，科室質(zhì)量管理不到位，存在安全隱患； ?三是對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)開(kāi)展難度較大的醫(yī)療技術(shù)，沒(méi)有明確的人員資質(zhì)要求和規(guī)定； 46 ?四是沒(méi)有很好建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，對(duì)連續(xù)發(fā)生患者在圍手術(shù)期死亡的重大問(wèn)題重視不夠，沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真分析并采取有效措施及時(shí)干預(yù)； ?五是三明市衛(wèi)生局作為上級(jí)主管部門(mén)，沒(méi)有很好履行行政監(jiān)督管理職責(zé)，沒(méi)有及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。 47 ?因此，省衛(wèi)生廳要求三明市衛(wèi)生局按干部管理權(quán)限對(duì)三明市第二醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、麻醉科負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人作出行政處理，并責(zé)成三明市衛(wèi)生局對(duì)三明市第二醫(yī)院進(jìn)行全面整頓， 建議三明市政府對(duì)三明市衛(wèi)生局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人作出行政處理。 48 ?這 4起引發(fā)麻醉意外的手術(shù)是由 3個(gè)不同的麻醉師分別實(shí)施的，他們中工齡長(zhǎng)的有 20多年，短的也有四五年，而且之前也沒(méi)出過(guò)類似事故。 ?那么，是不是麻醉藥品有問(wèn)題？據(jù)該院副院長(zhǎng)、麻醉專家魏某介紹， 4位死者所使用的麻醉藥品并不相同。 49 ?其中，死者馮某使用麻醉藥品是 利多卡因，死者章某使用的麻醉藥品是 布比卡因和氯普魯卡因， 而死者鄒某使用的麻醉藥品只有 布比卡因一種， 最后一位死者姜某所使用的麻醉藥品又與前三者不同， 是咪達(dá)唑淪、丙泊酚、卡肌寧和芬太尼。 50 ?魏認(rèn)為，如果 4位患者所使用的麻醉藥品中有相同一種麻醉劑，那么藥品可懷疑性就很大， 但 4位患者所使用的麻醉劑又各不相同，所以很難判斷是麻醉劑問(wèn)題導(dǎo)致 4位患者離奇死亡。 51 ?三明市第二醫(yī)院麻醉意外事故被媒體披露后，他們接到了來(lái)自江蘇省姜堰市的電話，稱該市也出現(xiàn)過(guò)多起麻醉意外事故，只是不像三明市第二醫(yī)院這么密集。 ?另?yè)?jù)有關(guān)人士透露，福建莆田市也有類似現(xiàn)象發(fā)生。 52 ?到底是什么原因?qū)е氯魇械诙t(yī)院接連出現(xiàn)麻醉意外事故，至今仍是一個(gè)謎。 ?事后，對(duì)麻醉科主任撤換，對(duì)當(dāng)事人暫停臨床業(yè)務(wù)活動(dòng)。 ?整改措施：將開(kāi)放的手術(shù)間由 10間壓縮為 5間，每臺(tái)手術(shù)安排兩位麻醉師、麻醉師新老搭配， 53 使用更安全、有效的麻醉用藥。嚴(yán)格按診療規(guī)范和規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)療行為。 ?強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。 ?案例 2022年 4月 1日記者從貴州省平塘縣政府了解到， 54 7年前發(fā)生在縣人民醫(yī)院的違法違規(guī)采血行為造成 60余人感染丙肝病毒的重大醫(yī)療事故。 ?目前已確認(rèn)有 64人感染丙肝病毒。公安部門(mén)以涉嫌非法采集供應(yīng)血液罪刑事拘留當(dāng)時(shí)的醫(yī)院院長(zhǎng)。 55 ?案例 2022年 12月至 2022年 1月，有 47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，醫(yī)院對(duì) 47名患者進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果表明，20名患者丙肝抗體陽(yáng)性。 ?20名丙肝陽(yáng)性患者中有 14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。 56 57 ?經(jīng)對(duì)太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)檢查，兩所醫(yī)院違反了 《 醫(yī)院感染管理辦法 》 、 《 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 》 ， 存在血液透析患者感染丙肝的隱患。主要問(wèn)題包括： 58 一是缺失有關(guān)規(guī)章制度。兩所醫(yī)院違反了《 醫(yī)院感染管理辦法 》 的規(guī)定， 沒(méi)有針對(duì)血液透析感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。 ?特別是太原公交公司職