【正文】 最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部 CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時明確肝癌的分期分級，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 肝臟特異性 MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為 CT檢查的重要補(bǔ)充。 PET（正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描） CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價格較為昂貴，一般不作為首選檢查。 最好的專業(yè)文檔，免費在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。 循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀 ? 1992年僅有一篇文章提出 EMB。 ? 1998年 1000篇文章提到 EMB。 ? 2022年 EMB文章多達(dá) 175000篇。 ? 現(xiàn)已在臨床醫(yī)學(xué)、兒童保健、護(hù)理、病理、口腔醫(yī)學(xué)等廣泛應(yīng)用 EMB。 ? 出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)（ evidencebased health care) 循證決策（ evidencebased decisionmaking) 循證內(nèi)科學(xué)（ evidencebased internal medicine) 循證護(hù)理 (evidencebased nursing)等許多 EMB分支。 一、什么是循證醫(yī)學(xué)？ 1. 定義： 定義：循證醫(yī)學(xué)是指臨床醫(yī)生對病人診斷 、 治療 應(yīng)該有充分的 科學(xué)依據(jù) ，任何 決策需建立在 科學(xué)證據(jù) 的基礎(chǔ)之上。而這些科學(xué)證據(jù)也應(yīng)該是當(dāng)前 最佳的證據(jù) 。 臨床醫(yī)生 最佳證據(jù) 病 人 最佳結(jié)果 （科學(xué)決策） （求師尋證） （疑難問題） 循證醫(yī)學(xué) : 尋證臨床實踐 循證醫(yī)學(xué)是有 意識地、明確地、審慎地 利用 現(xiàn)有最好的研究證據(jù) 制定關(guān)于 個體病人 的診治方案。 實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的 研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見 進(jìn)行臨床決策。 David Sackett, Muir Gray et al. BMJ 1996。 312:7172. 第一節(jié) 概 述 一、定義 系統(tǒng)評價 (系統(tǒng)綜述 )是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或末發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用定性或定量的方法進(jìn)行綜合，去粗取精，去偽存真，得出可靠的結(jié)論。同時，隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時更新。 二、重要性 ? 全世界每年出版 ( 年增長率約 7％ ) 1萬 7干種生物醫(yī)學(xué)專著 3萬種生物醫(yī)學(xué)雜志 ? 內(nèi)科醫(yī)師 ? 每天閱讀 19篇本專業(yè)文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展和新研究結(jié)果。 ? Sackett等調(diào)查一周之內(nèi)內(nèi)科臨床醫(yī)師閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的時間，閱讀時間的 Md90分鐘。 ? 高年資住院醫(yī)師以上的各級醫(yī)師中，有 15％ 40％在過去一周內(nèi)未閱讀過任何醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。 ?由于繁忙的臨床工作或者由于缺乏查尋、評價、合成醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息的技巧，要求人人都博覽群書是不現(xiàn)實的。因此，為了能節(jié)省閱讀時間和盡快獲得本專業(yè)的最新進(jìn)展和信息，多數(shù)臨床醫(yī)師喜歡閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)綜述。 ?系統(tǒng)評價可為某一領(lǐng)域和專業(yè)提供大量的新信息和新知識。 ? It is no longer your job to know everything, even in your chosen specialty. ? It IS your job to be able to find the information as and when you and your patients need it. Journals on Aging in 1974: 28 Journals on Aging in 1994: 95 一、 EBM產(chǎn)生的背景 （一）信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展 （二）人類疾病譜發(fā)生變化 （三）臨床科研方法學(xué)興起 （四） Meta分析引入臨床研究 （五）臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展對臨床醫(yī)療實踐提出新 的要求 （六）制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑 （七）臨床證據(jù)的出現(xiàn) ? 1．心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用 I類抗心律失常藥 ? 過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼 (Encainide)和氟卡尼 (F1ecainide)能降低 AMI（ Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的發(fā)生率。 ? 1987—1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“ 心律失常抑制試驗 ” ，從選擇的 2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組 (分別為 4． 5％和 1． 2％ )，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。 臨床證據(jù)的出現(xiàn) ? 2．阿司匹林對急性心肌梗死的療效 ? 阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至 80年代初期仍有較大爭論。 ? 歐美等多國組織了 ISIS2（ Second International Study of Infarct Survival） 多中心臨床試驗，觀察了 17000例病人，結(jié)果證實口服阿司匹林 (162． 5mg／d 4周 )可顯著降低 AMI患者發(fā)生心肌梗死后 35天的病死率，減少非致命再梗死。 ? 1988年， ISIS2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療 AMI，使用率高達(dá) 70％ 80％， AMI臨床治療水平無疑大大提高。 臨床證據(jù)的出現(xiàn) ? 3．胺碘困對惡性心律失常的預(yù)防作用 ?對 3個關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗的逐個病人資料進(jìn)行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低 30％，并使總病死率下降 13％，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。 臨床證據(jù)的出現(xiàn) 對循證醫(yī)學(xué)的臵疑和討論 難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵循的是什么？ 臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗的作用是什么 ？ 如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？ 中醫(yī)的辨癥施治是不是循證實踐？ ? (一 )過去的醫(yī)學(xué)實踐也是基于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的 “ 現(xiàn)有最好的證據(jù) ” 。 ? (二 )經(jīng)驗也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。 ? (三 )循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計劃的集體行為。 ? (四 )在應(yīng)用證據(jù)時，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。 ? (五 )當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實踐經(jīng)驗是最好的證據(jù) 。 九、循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的來源在哪里？ [國內(nèi) ] [國際 ] 最佳 證據(jù) 研究 成果 最佳 證據(jù) 研究 成果 ● 中國 Cochrane 中心 ● 醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng) ACPJC CCP 循證醫(yī)學(xué) RCT 國情、病情、人情 國際的 best Evidence可以利用：要結(jié)合國情、病情、人情的實際情況，科學(xué)化的利用 創(chuàng)證 循證醫(yī)學(xué) 臨床科研 尋找證據(jù) 佳證 發(fā)表證據(jù) 佳證 衛(wèi)技評估 佳證 Cochrane項目等 佳證 醫(yī)學(xué)雜志 十、 實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前的關(guān)鍵問題是什么 ？ 發(fā)展臨床醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略 臨床實踐 根據(jù)工作實踐情況提出要弄清的問題 系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 (Medline,Cochrane DataBase等 ) 用 EBM方法學(xué)的原則評價證據(jù) 缺乏可靠的證據(jù) 有可靠的證據(jù) 立題并開展自己的切實可行的臨床研究 即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng) 評價提供資料（要有嚴(yán)格的方法學(xué)保證） 論文投稿 編輯部審稿 Cochrane 中心 直接利用 EBM與臨床實踐的關(guān)系 循證醫(yī)學(xué)的基本方法 5. 論文寫作實踐 證據(jù) 。 Ⅰ ● 疑難 ● 重要 ● 發(fā)展 ● 提高 Ⅱ ● 關(guān)鍵詞 ● 期刊檢索系統(tǒng) ● 電子檢索系統(tǒng) Ⅲ ● 真實性 ● 可靠性 ● 適用性 Ⅳ ● 肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用 ● 無效或有害：停止／廢棄 → 臨床應(yīng)用 ● 難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究 Ⅴ ● 終身繼續(xù)教育 ● 提高臨床水平 如何構(gòu)建一個 好的問題 ？ ?“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題 ” 是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。 ?研究的設(shè)計時，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定 提出問題過程中的困難 1．在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。 2．當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表達(dá)時，最好將所想到的問題的各個部分寫下來。 3．當(dāng)我們面對的問題多而時間少的時候，我們需要確定從何開始。 第六節(jié) 確定問題的范圍 ? 確定研究的范圍應(yīng)考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問題。 一、提出問題的范圍太寬 ? 可能對病人的處理沒有幫助 (1)納入的病人或研究的異質(zhì)性增大而使研究結(jié)果難以解釋； (2) 需要消耗更多的資源。 ? “ 化療可以提高泌尿系腫瘤病人的生存率嗎 ?”