【正文】 (,) 7Aber(1979) 43/302 44/293 (,) 8ECSG(1979) 18/156 30/159 (,) 合并的相對危險度 （ ， ） 中國循證醫(yī)學(xué)中心 ? 1999年 3月華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國Cochrance中心 ，開展了循證醫(yī)學(xué)概念及其系統(tǒng)評價方法的培訓(xùn)。 2022年 11月廣州成立了廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心，2022年出版了 “ 循證醫(yī)學(xué) ” 雜志。陸續(xù)發(fā)表有關(guān)系統(tǒng)評價、 Meta分析等有影響的文 章。 循證醫(yī)學(xué)的意義及其應(yīng)用 ? 并非絕大部分臨床醫(yī)生都肯讀書。 ? 以英國某醫(yī)院 1999年的一個調(diào)查統(tǒng)計為例： ? 一周內(nèi)閱讀專業(yè)文獻不足 15～ 60分鐘者占主治醫(yī)生的 30％，住院醫(yī)生的 15％，實習(xí)醫(yī)生的 75％。我國的情況恐怕更有不及。 ? 一個內(nèi)科醫(yī)師即使只想基本掌握了解本學(xué)科的最新進展和成果，那么他必須堅持每天閱讀至少 19篇文獻，而這事實上不現(xiàn)實。面對信息轟炸，醫(yī)師們只能望洋興嘆。 ? 在基層實際的醫(yī)療活動中，他們常常只能憑經(jīng)驗醫(yī)療病人，無暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。 ? 即使在大醫(yī)院，醫(yī)師用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報告，這雖然非常有用，但缺陷是因過時或不全面而有偏差。 ? 那么，有沒有一種能夠使世界各地的醫(yī)師都能很容易就從浩若煙海的最新研究成果中，挑選出最有用信息的方法？ ? 這正是循證醫(yī)學(xué)奠基人最初的想法。 ? 應(yīng)用具體表現(xiàn)在： ? 藥物研究、政府決策、臨床實踐、醫(yī)療管理 循證醫(yī)學(xué)實踐 循證醫(yī)學(xué)實踐的類別 證據(jù)提供者 參與收集與評價文獻，提供最佳證據(jù)。 證據(jù)應(yīng)用者 正確、客觀、結(jié)合實際地應(yīng)用證據(jù)。 病例一 ? 門診一位 56歲的男性 2型糖尿病病人，會計師，中等肥胖，十一年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥。血糖控制較好。 ? 近 3年血壓輕度升高，平均為 158／ 94mmHg，醫(yī)生告訴病人準(zhǔn)備用藥物降低血壓。 ? 患者在過去兩年中沒能夠降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的病人用降壓藥是否利大于害？服藥對他有多少好處？ ? （ 1） 提出問題 ? 對一 56歲 2型糖尿病患者未治療的高血壓，強化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？ ? （ 2）收集證據(jù) ： ? 最好首先檢索系統(tǒng)評價的證據(jù)，如果沒有則查詢單個隨機對照試驗，推薦使用英特網(wǎng)和光盤。 ? 用糖尿病、高血壓和隨機對照試驗組合的檢索策略對 EBMR（循證醫(yī)學(xué)評述數(shù)據(jù)庫）進行檢索，共檢出約 80篇文章，結(jié)果提示對有輕中度高血壓的 2型糖尿病患者用降壓藥物可減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。 ? （ 3）評價證據(jù) ? 用防治性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的研究報告進行評價，認(rèn)為文章的真實性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義 ? （ 4）應(yīng)用證據(jù) ? 這些研究所納入的患者與此例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用一種 ACEI進行降壓治療。 病例二 ? 家住北京南城的朱大爺， 20多天前夜間突然 第二次腦梗塞發(fā)病，雙側(cè)面部和肢體麻木、無力，且右側(cè)肢體偏癱。 家屬在 20分鐘之內(nèi)將朱大爺送到北京某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。 ? 值班醫(yī) 生即刻給予其降低纖維蛋白原、活血化瘀及營養(yǎng)腦細胞 等藥物治療。 ? 并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容制訂了最佳治療方案： ? 首先，讓朱大爺戒掉煙 酒。同時，應(yīng)用針對急性腦梗塞的藥物，白天在醫(yī)院輸液治療觀察； 晚上破例接回家中。平時經(jīng)常為朱大爺進行肢體按摩、適當(dāng)攙扶行走， 予以摯愛親情感化，安慰鼓勵、幫助其恢復(fù)自信等心理支持療法。 循證醫(yī)學(xué)實踐的五個步驟 ? 一 、 提出臨床問題 ? 二 、 查找證據(jù) ? 三 、 嚴(yán)格評價證據(jù) ? 四 、 應(yīng)用證據(jù) ? 五 、 自我評估 一、提出臨床問題 ? （一）臨床問題的來源 常見臨床問題 診斷 一個人是否患??？什么才是患?。? 診斷疾病時，使用的檢查法其準(zhǔn)確性如何？ 頻率 這是不是常見?。款l率如何？ 危險因素 哪些因素與疾病的發(fā)生有關(guān)？ 預(yù)后 病后會有什么結(jié)局？ 治療 治療如何改變疾病的進程？ 預(yù)防 某些干預(yù)是否能使健康人不發(fā)?。? 費用 醫(yī)療費用如何？ ? （二）構(gòu)建臨床問題 需考慮病人或疾病、干預(yù)、比較、結(jié)局、問題類型、研究類型 二、查找證據(jù) 證據(jù)種類 ? 原始證據(jù) ? 原始證據(jù)是指研究者直接從研究對象獲取數(shù)據(jù)進行分析而獲得的證據(jù) 。 通常研究者發(fā)表的研究論文等都屬于這一類研究證據(jù) 。 ? 再分析證據(jù) ? 再分析證據(jù)是指研究者根據(jù)一定的分析目的，有選擇地收集原始研究結(jié)果，對多個原始研究結(jié)果進行進一步分析而獲得的具有一定價值和意義證據(jù)，如 Cochrane系統(tǒng)評價、 Meta分析、文獻綜述等屬于這種研究證據(jù)。 （一）搜尋證據(jù)的資源和工具 ? MEDLINE數(shù)據(jù)庫 ? ? 中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫 (CBM DATABASE) （二） cochrane圖書館 ? cochrane圖書館是 Cochrane協(xié)作網(wǎng)用于保存和傳播臨床療效資料庫的電子光盤雜志（每年 4期）。它是目前世界上最全面的系統(tǒng)評價資料庫。此資料庫包括： ? （ cochrane database of systematic reviews,CDSR)有各病種的不同療法的系統(tǒng)評價。隨著新的臨床試驗出現(xiàn)而不斷地補充和更新。 ? 此資料庫首先發(fā)表研究方案，再發(fā)表系統(tǒng)評價全文。資料庫包括系統(tǒng)評價全文和研究方案。全文除標(biāo)題、作者及聯(lián)系地址、摘要等外，正文涉及研究背景和目的，研究對象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、文獻檢索策略、研究方法和結(jié)果、討論和結(jié)論，以及應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析方法如 meta分析進行綜合所形成的圖表，此外，還列出了參考文獻。 Cochrane 圖書館發(fā)表的 系統(tǒng)評價的格式如下： ? 1封頁 ? 題目、詳細的評價目錄、評價者姓名、地址、聯(lián)系作者及其所屬協(xié)作評價組編輯部的聯(lián)系，對制作和更新評價予支持的單位或組織。 ? 2摘要 ? 背景、目的、檢索策略、選擇標(biāo)準(zhǔn)、資料收集與分析、主要結(jié)果和結(jié)論以及標(biāo)準(zhǔn)的引用格式。 ? 3系統(tǒng)評價的文本部分 ? 序言、研究目的、入選標(biāo)準(zhǔn)、檢索策略與步驟、質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、資料提取、分析和匯總方法，納入研究特征的描述、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價，評價結(jié)果和討論。 ? 4結(jié)論 臨床實踐的意義和對研究的意義 ? 5圖表 包括納入研究的特征、排除研究的理由、附加說明的表格，分析的圖包括 meta分析。 ? ? 為規(guī)范系統(tǒng)評價的格式，便于查尋和以電子出版物發(fā)行， Cochrane協(xié)作評價組和方法學(xué)組共同開發(fā)研制了一種用于制作系統(tǒng)評價的管理軟件（ review mamager,RevMan).此軟件可由協(xié)作網(wǎng)網(wǎng)址免費獲得。 ? （ database of abstracts of reviews of effectiveness,DARE) ? ? ( Cochrane controlled trials register,CCTR) ? 統(tǒng)評價資料庫 （三）主要登載系統(tǒng)評價的雜志 ? 1 ACP Journal Club ? ? 2 EvidenceBased Medicine ? ? ? 3光盤： Best Evidence （四）主要登載臨床試驗原始研究的雜志 ? 英國醫(yī)學(xué)雜志 ? 美國醫(yī)學(xué)會雜志 ? 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 ? 柳葉刀雜志 （五）臨床實踐指南 ? 國家指南信息資料庫 ? 三、嚴(yán)格評價證據(jù) 對文獻評價的能力 是臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的技能。 證據(jù)的評價 ? 證據(jù)類型 醫(yī)學(xué)文獻 原始研究 二次研究 系統(tǒng)綜述和 meta分析實踐指南 觀察性研究 描述性研究 病例對照研究隊列研究 實驗性研究 隨機對照試驗 社區(qū)干預(yù)研究 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級水平與依據(jù) 推薦分級 證據(jù)水平 治療預(yù)防病因的證據(jù) A 1a