【正文】 脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶 （ 3）與炎癥和免疫損傷有關(guān)的致病因子：尿素酶，脂多糖， CagA，熱休克蛋白，中性粒細(xì)胞活化蛋白，趨化因子 （ 4）其他致病因子：過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物歧化酶，離子結(jié)合蛋白，醇脫氫酶，生長(zhǎng)抑制因子 2022/2/2 22 6)Hp感染與消化性潰瘍相關(guān)臨床證據(jù) : （ 1）消化性潰瘍 Hp高感染率：胃潰瘍 Hp感染率70%－ 80%，十二指腸潰瘍 Hp感染率 90%， Hp在健康人群感染率小于 30%。 （ 2）根除 Hp可促進(jìn)潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)：?jiǎn)斡酶?Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，而加用抑酸藥可縮短愈合時(shí)間，根除 Hp可使?jié)兡陱?fù)發(fā)率 50%－ 70%降至5%，并降低其出血發(fā)生率。 2022/2/2 23 ?Hp感染導(dǎo)致 DU發(fā)病的機(jī)制： 十二指腸的酸負(fù)荷增加 :Hp通過(guò)直接或間接（炎癥因子）作用于 G、 D細(xì)胞，導(dǎo)致餐后胃酸分泌增加；吸煙、應(yīng)激和遺傳等增加胃酸分泌。 十二指腸球部胃上皮化生：為 Hp在十二指腸定植提供了條件， Hp感染導(dǎo)致十二指腸炎癥，粘膜屏障遭破壞，最終導(dǎo)致 DU的發(fā)生；十二指腸炎癥導(dǎo)致十二指腸粘膜碳酸氫鹽分泌減少。 2022/2/2 24 ? 非甾體抗炎藥（ NSAID）長(zhǎng)期應(yīng)用， 50%－ 60%患者可能出現(xiàn)胃粘膜糜爛， 10%25%患者可能發(fā)生潰瘍。長(zhǎng)期攝入 NSAID可誘發(fā)消化性潰瘍，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血穿孔率。 ? NSAID所致潰瘍以胃潰瘍?yōu)橹鳎?潰瘍發(fā)生危險(xiǎn)性與服 NSAID種類、劑量、療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還與高齡、同時(shí)服用抗凝藥、 Hp感染、吸煙及糖皮質(zhì)激素等有關(guān)。 2. 非甾體抗炎藥 2. 非甾體抗炎藥 NSAID的致病機(jī)制 ① 系統(tǒng)作用： 抑制環(huán)氧合酶，導(dǎo)致胃腸粘膜生理性前列腺素 E合成不足。 ②局部作用： NSAID可透過(guò)細(xì)胞膜彌散到粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度 NSAID產(chǎn)生細(xì)胞毒而損害胃粘膜屏障。 3. 胃酸和胃蛋白酶 胃酸的增高是潰瘍形成的直接原因 無(wú)酸，無(wú)潰瘍（ no acid, no ulcer） 2022/2/2 27 ? 胃酸是由壁細(xì)胞（ parietal cell）分泌的。壁細(xì)胞位于胃底和胃體的胃底腺中，分泌的胃酸為 HCL，濃度約為 160mM。壁細(xì)胞的頂膜上有 H+－ K+－ ATP酶，又稱質(zhì)子泵 (proton pump )，其功能是將 H+ 排出到細(xì)胞外，同時(shí)將 K+ 攝入細(xì)胞內(nèi)，是胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)。 2022/2/2 28 ? 胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)胃酸激活而轉(zhuǎn)變而來(lái)，它能降解蛋白質(zhì)分子，所以對(duì)粘膜有侵蝕作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶原 I（ PGI）及胃蛋白酶原 II（ PGII）。 ? 胃蛋白酶活性是 pH依賴性的， pH2活性最強(qiáng)，當(dāng)胃液 pH大于 4，胃蛋白酶失去活性， pH 則發(fā)生不可逆的變性。因此，沒(méi)有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能導(dǎo)致潰瘍。 2022/2/2 29 4. 吸煙： ? 吸煙者消化性潰瘍發(fā)生率比不吸煙者高 倍，吸煙影響潰瘍愈合，促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。吸煙可增強(qiáng)胃酸分泌、減少十二指腸和胰腺分泌碳酸氫鹽、影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、粘膜損害性氧自由基增加等。 2022/2/2 30 ： ? 患潰瘍病異卵同胞兄妹 14%患有同類型的潰瘍病，在同卵雙胞胎中的一致性為 50%。 ? 潰瘍病的 “ 家庭聚集 ” 可能與 Hp感染家庭內(nèi)傳播有關(guān)。高 PGI（胃蛋白酶原 I）血癥被認(rèn)為與遺傳相關(guān)的潰瘍亞臨床標(biāo)志，在根除 Hp后大多恢復(fù)正常。 ? O型血發(fā)生潰瘍較多， O型血表達(dá)較多的粘附受體。 2022/2/2 31 ： ? 急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已呈共識(shí)，在長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)的人易患消化性潰瘍，在存在生活應(yīng)激事件的人群中， DＵ發(fā)病危險(xiǎn)性明顯高于對(duì)照組。精神因素和其它因素可共同發(fā)生作用，對(duì)潰瘍的愈合和復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響。 ? 應(yīng)激和心理因素可通過(guò)迷走神經(jīng)刺激影響胃十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和粘膜血流調(diào)控。 2022/2/2 32 、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常： ? 十二指腸潰瘍中，胃排空加快，這可能使十二指腸球部酸負(fù)荷增高，超過(guò)碳酸氫鹽中和能力，從而誘發(fā)潰瘍病。 ? 胃潰瘍中，胃排空延緩，可增加十二指腸液反流入胃，加重胃粘膜屏障損傷。 2022/2/2 33 ： ? 酒精可以直接破壞胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破壞，短期攝入大量酒精可引起胃粘膜損傷。目前尚未發(fā)現(xiàn)慢性飲酒和消化性潰瘍發(fā)病有直接關(guān)系。 三、病理 病理特點(diǎn) ⒈ 好發(fā)部位 DU 球部，前壁 GU胃角、胃竇小彎 ⒉數(shù) 目 單個(gè)或多個(gè) ⒊大小形態(tài) 圓形或橢圓形，＜ 1cm ⒋ 病變特點(diǎn) 潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物?；顒?dòng)性潰瘍周圍粘膜炎癥充血水腫，潰瘍愈合時(shí)瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中粘膜集中像。 2022/2/2 36 2022/2/2 37 三、臨床表現(xiàn) 典型 PU的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 慢 性 過(guò) 程： 病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年 周期性發(fā)作： 發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期長(zhǎng)短不一；發(fā)作有季節(jié)性，可因精神情緒不良或過(guò)勞而誘發(fā) 。 節(jié)律性疼痛： 發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛或（及）午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥緩解。 ㈠ 癥狀 1. 上腹疼痛 ① 部位 劍突下中上腹，可偏左或偏右 ② 性質(zhì) 鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適 ③ 程度 輕、中度持續(xù)性痛 ④節(jié)律性 DU 饑餓痛（疼痛發(fā)生在兩餐之間），持續(xù)不減至下餐進(jìn)食后緩解；午夜痛 GU 餐后痛（餐后約 1h發(fā)生，經(jīng) 1－ 2h后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)） ⑤影響因素 加重：精神因素 、 服 NSAID 緩解：進(jìn)食、服抗酸藥 2. 消化不良癥狀 : 惡心、嘔吐 3. 燒心 : 劍突或胸骨下一種燒灼或發(fā)熱的感覺(jué)，有時(shí)呈燒灼樣疼痛。 4. 反胃：食物或胃內(nèi)容物反流至口腔。 5. 食欲不振：對(duì)食物缺乏需求的欲望。 2022/2/2 42 ㈡ 體征 ? 活動(dòng)期： 劍突下局限性輕壓痛 ? 緩解期： 無(wú)明顯體征 胃潰瘍的腹部壓痛在上腹部或上腹部中線偏左。十二指腸潰瘍的壓痛在上腹部中線偏右。發(fā)生穿孔時(shí)出現(xiàn)腹部肌緊張，呈板狀腹，有壓痛及反跳痛。有梗阻時(shí)可以有胃型及逆蠕動(dòng)波、振水音。 ㈢ 特殊類型潰瘍表現(xiàn) ?復(fù)合性潰瘍 ?幽門(mén)管潰瘍 ?球 后 潰 瘍 ?巨大潰瘍 ? 老年人潰瘍 ? 無(wú)癥狀性潰瘍 2022/2/2 44 復(fù)合潰瘍：