【正文】 至 ～（ CPB的稀釋效應(yīng)）。維持劑量 220ug/kg/min，但最大劑量每日不宜超過 10mg/kg，療程不超過 2周。 （ 2）由于系非腎上腺素能類藥，如與腎上腺素類合用，對改善心功能有相加作用。 注意事項 （ 1）長期使用可引起血小板減少癥。 （ 2）當(dāng)緊急一次給藥時可引起明顯血管擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓；大劑量可引起低血壓、心動過速。 （ 3）不能與含糖溶液混合，要用生理鹽水稀釋（一般將 100mg混于 250ml生理鹽水中－ 400μ g/ml）。 22 米力農(nóng) 正性肌力作用為氨力農(nóng)的 1030倍。 長期輸注 (48h)，血小板計數(shù)無明顯變化。 由于增加心臟指數(shù)的作用優(yōu)于氨力農(nóng)，對動脈壓和心率的影響較小，患者耐受性較好，逐漸取代氨力農(nóng)。 藥動學(xué) 靜注負(fù)荷量 5min起效， 15min作用達(dá)高峰。輸注 半衰期為 3661min，體外循環(huán)后半衰期為 50min。在肝臟降解，經(jīng)腎排泄。 負(fù)荷量 ，給藥時間不宜短于 10min；維持劑量 ；日最大劑量不超過 。 與多巴酚丁胺相比，在心肌變力作用的等效劑量時，米力農(nóng)達(dá)到最大效應(yīng)的時間快于多巴酚丁胺，降低 PVR的作用更強(qiáng)。右室 EF增加，很少發(fā)生心律失常和心動過速，同時不增加心肌氧耗。 單次給藥由于外周血管擴(kuò)張，可發(fā)生低血壓；腎功能不全患者應(yīng)減量。 鈣 劑 24 鈣劑 鈣劑 是無機(jī)物質(zhì)，具有生理學(xué)活性的是鈣離子（ Ca2+）；正常血漿濃度：離子鈣＝ ～ 。 （ 1） Ca2+增加心肌張力和收縮力，增加 CO，升高 SVR和血壓，對前負(fù)荷影響較小。由于刺激迷走神經(jīng)，心率無變化或減慢，對心臟具有類似洋地黃的作用 （ 2） Ca2+降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管的致密性，使?jié)B出減少，并有消炎、消腫和抗過敏作用； （ 3） Ca2+促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放 Ach，并對抗 Mg2+的抑制作用； （ 4） Ca2+對維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性起重要作用，低 Ca2+時興奮性增高。 （ 5）影響離子化鈣濃度的因素有： ① 堿中毒（代謝性或呼吸性）降低Ca2+。 ② 酸中毒增加 Ca2+。 ③ 枸櫞酸鹽能與鈣結(jié)合（鰲合）直到被代謝。 25 鈣劑 藥動學(xué) 靜注后迅速與血漿蛋白結(jié)合，作用短暫，持續(xù)時間 1015min 。主要經(jīng)腎排泄，但 99%重吸收。 * * 臨床制劑有 10%的氯化鈣和葡萄糖酸鈣，前者離子化程度高于后者。10%的氯化鈣含 Ca2+680mmol/L，而 10%葡萄糖酸鈣含 Ca2+225mmol/L；葡萄糖酸鈣可能比氯化鈣安全，對酸堿平衡影響小，心律失常較少見，但分解需經(jīng)肝臟，慢于氯化鈣。 適應(yīng)癥 （ 1）低鈣血癥； （ 2）高鉀血癥（逆轉(zhuǎn)房室傳導(dǎo)阻滯或心肌抑制）； （ 3）由于麻醉藥過量（如吸入麻醉藥）、鈣通道阻滯劑或魚精蛋白等藥物引起心肌收縮力減弱所致的低血壓； （ 4）血漿 Mg2＋ 濃度增高； （ 5）過敏反應(yīng) 26 鈣劑 臨床應(yīng)用 （ 1）用量：氯化鈣 1020mg/kg或葡萄糖酸鈣 3060mg/kg靜注，正性肌力作用可持續(xù) 10min以上。對嚴(yán)重低鈣血癥，或低心排量與低鈣血癥有關(guān)，可給較大量氯化鈣（ ）。 （ 2）大量輸血時，由于枸掾酸與 Ca2+結(jié)合，可導(dǎo)致低鈣血癥（低溫，休克，正壓通氣或 α 激動劑治療時會減少枸櫞酸鹽的清除，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈣血癥）。成人快速大量輸血（ ）超過 5min應(yīng)補(bǔ)鈣，一般每輸 100ml全血，可補(bǔ)葡萄糖酸鈣 100mg。 （ 3）體外循環(huán)后期：心臟恢復(fù)搏動后，可用鈣鹽對抗因高鉀停搏液引起的心肌抑制 并能逆轉(zhuǎn)下列情況產(chǎn)生的心肌抑制：① 氟類麻醉藥 ② 鈣通道阻滯藥（ CBDs） ③低鈣血癥 ⑤ β 阻滯劑（注意心動過緩?。υ虿幻鞯牡脱獕? 應(yīng)高度懷疑過敏反應(yīng)，可用鈣鹽治療。 （ 4）拮抗高血鉀對心臟的毒性，如心律失常、傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮無力。 27 鈣劑 注意事項 （ 1）體外循環(huán)心血管手術(shù)，尤其是缺血性心臟病，不應(yīng) “ 常規(guī) ” 給鈣。心臟恢復(fù)搏動后再灌注的數(shù)分鐘內(nèi)，不給鈣鹽，避免有爭議的再灌注損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致 “ 石頭心 ” （心肌鈣超負(fù)荷）。鈣鹽是否可引起冠脈痙攣尚存爭議。給鈣應(yīng)應(yīng)根據(jù)血清 Ca2+水平來決定。 （ 2）與 β 阻滯劑合用時，偶爾可引起嚴(yán)重心動過緩！ （ 3）應(yīng)注意鈣的潛在低鉀效應(yīng)，（鈣能增強(qiáng)低鉀血癥對心臟的作用－心律失常）。 （ 4）鈣鹽不適于長時間用作正性肌力藥物支持循環(huán)。 （ 5）鈣能強(qiáng)化洋地黃的作用，對洋地黃化治療的病人可能促進(jìn)洋地黃中毒，其中毒可表現(xiàn)為室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯或心跳停止，有報告心室纖顫對心臟電轉(zhuǎn)復(fù)不起反應(yīng)。 （ 6）氯化鈣：最好經(jīng)中心靜脈以免引起靜脈炎或硬化；葡萄糖酸鈣：外周靜脈或中心靜脈可。 腎上腺素類 29 Types and Subtypes of Adrenoceptor Family Old Scheme AR α β α1 α2 β1 β2 New Scheme AR α1 α2 β α1A α1B α1D α2A α2B α2C β1 β2 β3 β4(?) 30 腎上腺素能受體亞型 α 1－受體 突觸后 α 1R－介導(dǎo)外周血管（動脈＋靜脈）的收縮，它對神經(jīng)釋放的 NE有特殊反應(yīng)。心臟的 α 1R引起正性肌力作用，同時減緩 HR。 α 2－受體 突觸前 α 2R－位于神經(jīng)末梢，它通過交感神經(jīng)末梢減少 NE釋放。這種負(fù)性反饋系統(tǒng)保存神經(jīng)單位的 NE。激活腦的 α 2R （如用可樂定）通過減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活性產(chǎn)生抗高血壓作用及鎮(zhèn)靜作用。 突觸后 α 2R －介導(dǎo)血管平滑肌的收縮。 β 1－受體 突觸后 β 1R－分布在竇房結(jié)、傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌。激活心臟 β 1R ，增加 HR和心肌收縮力，加快房室結(jié)傳導(dǎo)和自律性。此外還引起脂肪分解，增加腎素釋放。 31 腎上腺素能受體亞型 β 2－受體 突觸后 β 2R－分布于血管和支氣管平滑肌，介導(dǎo)外周血管擴(kuò)張（尤其是骨骼肌），鉀的攝取，胰島素釋放，糖元分解，支氣管擴(kuò)張及子宮松弛等。心肌上的 β 2R類似 β 1R 。激活 β 2R使鉀在肌肉內(nèi)蓄積可引起低鉀血癥。 突觸前 β 2R －增加交感神經(jīng)釋放 NE。 多巴胺受體（ DA－ R） 突觸前 DA－ R（ DA2R）和突觸后 DA－ R（ DA1R）。 DA1R主要分布于腎臟動脈、冠狀動脈、腦和腸系膜血管床；興奮時，腎和胃腸道血管擴(kuò)張，選擇性地增加該部區(qū)域的血流量。 DA2R主要分布于外周交感神經(jīng)末端突觸前，興奮時，去甲腎上腺素和乙酰膽堿釋放減少，腎血流和腎小球濾過率增加，近端腎小管對鈉的重吸收減少。 32 腎上腺素能受體激動劑 ? 苯乙胺類 ： 去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺－－直接興奮不同腎上腺素能受體，從而增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。 ? 苯異丙胺類： 麻黃堿、間羥胺和去氧腎上腺素－－部分是對腎上腺素能受體的直接作用，部分是通過釋放神經(jīng)元中囊泡內(nèi)貯存的去甲腎上腺素來產(chǎn)生交感神經(jīng)效應(yīng)。因此，此類藥物效應(yīng)的大小可能與去甲腎上腺素貯存量有關(guān)，若反復(fù)或長期給予此類藥物，勢必會使去甲腎上腺素的貯存量減少，在臨床上出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。 33 34 去甲腎上腺素（ NE） 去甲腎上腺素 為交感神經(jīng)遞質(zhì)，腎上腺髓質(zhì)也釋放 NE。直接興奮 α α 2和 β 1受體，無 β 2效應(yīng)。其 β 1受體效應(yīng)弱于 α 1受體效應(yīng)。（ 輸注 NE－心動過緩；而應(yīng)激時釋放的 NE－心動過速。 ） （ 1）心臟：輕微增加心肌收縮力。如血壓升高，心率可反射性減慢。由于 SVR升高可抵消心肌收縮力增加對心排血量的效應(yīng)， CO可無明顯變化。 （ 2）血管：外周血管收縮， SVR明顯升高。該藥縮血管效應(yīng)較腎上腺素強(qiáng) 50%， SBP、 DBP和 MAP均升高。冠脈短暫收縮繼而擴(kuò)張。肝、腎、腦和骨骼肌血流減少。 藥動學(xué) 半衰期短（ ），應(yīng)持續(xù)靜脈輸注。神經(jīng)末端攝取和通過 MAO及 COMT代謝。 35 去甲腎上腺素 適應(yīng)癥 * 臨床特征為 “ 低灌注壓、高血流量（血管舒張）、血流分布不均 ”時 （ 1） 需要收縮血管、增高 SVR的緊急情況（膿毒性或過敏性休克），以防重要器官缺血。尤其適用于需要較強(qiáng)的血管收縮又需要增強(qiáng)心肌收縮力的治療。 （ 2）心源性休克：急性心肌梗死或心臟術(shù)后。去甲腎上腺素可升高冠狀動脈灌注壓，不增快心率，適用于心肌缺血和心肌再灌注后。當(dāng) MAP升高至 8KPA，與多巴胺合用，能降低腎血管阻力，增加腎血流量。 （ 3）各種危及生命的嚴(yán)重低血壓狀態(tài)，且對其他縮血管藥物反應(yīng)欠佳時，可改用 NE，以改善心肌供血，但劑量應(yīng)嚴(yán)格控制在 1050ng/）。 36 去甲腎上腺素 臨床應(yīng)用 （ 1）用量：開始 12ug/min靜注，常用劑量 。根據(jù)血壓、外周阻力和心率調(diào)節(jié)劑量。 （ 2）用于 “ 體外循環(huán)后血管擴(kuò)張性狀態(tài) ” :表現(xiàn)為SVR(650dyn/s/cm3)下降 ,血壓偏低（ ≤ 65mmHg），而 CO偏高。因其升高血壓的同時不增快心率，尤其適用于 CABG后高心排血量、低 SVR的患者。用去氧腎上腺素治療效果不良者， NE治療可能有效。 （ 3）與血管擴(kuò)張藥物（如硝酸甘油）合用，治療肺動脈高壓伴嚴(yán)重右心衰竭。經(jīng)右房輸入硝酸甘油或 PGE1以降低右室后負(fù)荷，而由左房輸入 NE以提高灌注壓， NE在到達(dá)肺之前已被代謝，以防升高肺動脈壓。 （ 4）短暫升壓：需要收縮血管的緊急情況，單次靜注 。 37 去甲腎上腺素 注意事項 （ 1）由于強(qiáng)烈的縮血管作用，可減少器官的血流灌注，有腎臟、肝臟、腸缺血及外周低灌注的危險，如同時合用小劑量多巴胺可有效維持腎臟的灌注壓和腎功能。 由于正性肌力作用和明顯增加后負(fù)荷，并有導(dǎo)致冠脈痙攣的爭議，可能誘發(fā)心肌缺血。 （ 2）明顯升高 PVR，肺動脈高壓患者慎用。 （ 3）應(yīng)選用中心靜脈給藥，一旦藥物漏出血管外，可用酚妥拉明 510mg溶于生理鹽水 1015ml局部浸潤、 %普魯卡因1015ml局部封閉。 38 腎上腺素 腎上腺素 是腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的兒茶酚胺，臨床上使用的為人工合成藥物，直接興奮 α α β 1和 β 2受體。對 α 、 β 受體的興奮作用明顯強(qiáng)于多巴胺和多巴酚丁胺。該藥依其劑量的大小可調(diào)節(jié)對 α 受體的興奮作用。 （ 1）量效關(guān)系： 12ug/min時，主要興奮 β 受體， SVR可能下降； 210ug/min時， α 、β 受體興奮， SVR可下降或升高；劑量 10ug/min時， α 、 β 受體興奮， SVR升高。 （ 2）心臟：主要興奮 β 1受體，心肌收縮力增加、心率加快。依劑量大小， SVR可下降、不變或升高。 CO常常增加，但如后負(fù)荷增加，則每搏量下降。如血壓升高，可反射性刺激迷走神經(jīng)，減弱心動過速反應(yīng)。冠脈擴(kuò)張常常是由于心肌代謝產(chǎn)物增加的緣故。如舒張壓升高，心率無明顯變化，則舒張期冠脈血流增加。 （ 3）血管： α 1和 β 2受體興奮。由于皮膚、粘膜和肝腎血管 α 1受體占優(yōu)勢，血管收縮；骨骼肌血管 β 2受體占優(yōu)勢，血管擴(kuò)張，血流可向骨骼肌血管分布。 （ 4）其他：擴(kuò)張支氣管；抑制肥大細(xì)胞釋放過敏物質(zhì)；粘膜血管收縮，有利于粘膜水腫消退；促使糖原和脂肪分解，抑制胰島素釋放，升高血糖；起初由于肝臟釋放鉀離子，血鉀升高，后由于骨骼肌對鉀的攝取，血鉀降低。 39 腎上腺素 藥動學(xué) 起效迅速，持續(xù)時間短暫（ 23min），由神經(jīng)元和組織攝取，同時被 MAO和 COMT迅速代謝。 適應(yīng)癥 (1)心臟驟停（尤其是心臟完全停跳和心室纖顫）和電機(jī)械分離，在心肺復(fù)蘇時其主要機(jī)制是使外周血管收縮，從而增加冠脈灌注壓和腦血管灌注壓，（ 在心肺復(fù)蘇過程中，腎上腺素使血流發(fā)生有益的重分布：由外周趨向中央循環(huán)。在各種形式的心跳呼吸驟停中給予腎上腺素后冠脈灌注壓增高都是有利的）。 (