醫(yī)藥衛(wèi)生]cap診治指南解讀-文庫吧
2025-12-06 07:40 本頁面
【正文】 患者年齡 50 歲嗎？ 患者是否合并有下述疾?。? 腫瘤；充血性心力衰竭； 腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病 患者是否伴有下述異常情況： 精神狀態(tài)改變；脈搏 ?125/分；呼吸頻率 ?30次 /分；收縮壓 90 mmHg；體溫 35186。C 或 ?40186。C Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997。336:243250.` 各國指南推薦意見變遷 ? 美國 IDSA指南等大多數(shù)國家均多年來均采用 PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 2022年最新版指南則推薦同時(shí)采用 PSI及 CURB65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 ? 英國 BTS最早采用 BURB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 2022年最新版指南推薦為 CURB65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2 ? 日本 JRS指南則推薦基于 BURB65修正的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ? 我國指南則結(jié)合 PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定 3 – 包括年齡在內(nèi) (≥65歲 )的 4大項(xiàng)、共計(jì) 25個(gè)小項(xiàng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分門診與住院患者 – 對(duì)于重癥患者另有 7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) 1. Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2022。44:S2744 2. Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2022。9:323. 3. Miyashita N et al. Inter Med. 2022。45:419428 聯(lián)合 PSI與 CUBR65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的局限 ? PSI與 CUBR65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性 – 預(yù)測(cè)患者是否需要入住 ICU的準(zhǔn)確性較差 – 導(dǎo)致不必入住 ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療 – 降低了患者的生存質(zhì)量并使患者的治療周期延長(zhǎng) Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2022。 47:375–84 目錄 ? 疾病嚴(yán)重程度分類 ? 患者初始治療場(chǎng)所的細(xì)分 ? 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化 ? 指南對(duì)抗菌藥物的推薦建議 治療場(chǎng)所細(xì)分的原因 1 門診與住院 CAP患者病原學(xué)構(gòu)成不同 3 8 . 8 %1 1 . 3 %2 7 . 4 %4 . 7 %1 2 . 3 %肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體不明致病菌一項(xiàng)對(duì) 106例門診 CAP患者及 400例住院 CAP患者病原學(xué)構(gòu)成情況調(diào)研的結(jié)果顯示： 1 2 . 1 %6 . 8 % 9 . 3 %1 3 . 0 %2 6 . 3 %門診 CAP患者 住院 CAP患者 Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2022。54:395400. 門診 CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒 住院 CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：厭氧菌，卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，沙門氏桿菌等 治療場(chǎng)所細(xì)分的原因 2 病情嚴(yán)重程度與死亡率之間的關(guān)系 指標(biāo) 肺炎嚴(yán)重程度 PSI 分級(jí) Class I Class II Class Ⅲ Class Ⅳ Class Ⅴ 死亡率 － － － － － ATS 分級(jí) Group I Group II Group Ⅲ Group Ⅳ 死亡率 ＜ 1 3 CURB 分級(jí) 0 1 2 3 死亡率 22 IDSA 分級(jí) Lowrisk Intermediate risk High risk 死亡率 PSI:肺炎嚴(yán)重指數(shù) 。 區(qū)分患者初始接受治療場(chǎng)所的意義 流行病學(xué) 患者接受診治過程 預(yù)后 可能導(dǎo)致 CAP 的致病菌 入院后接受抗菌藥物治療的時(shí)間 入院 4h內(nèi)接受抗菌治療的患者預(yù)后 1 目標(biāo)性治療 ? 痰培養(yǎng)極易污染，陽性率較低 ? 免疫層析法檢測(cè)肺炎鏈球菌尿抗原價(jià)格過于昂貴，難以推廣 診斷 門診患者 住院患者 經(jīng)驗(yàn)性治療 診斷 目標(biāo)性治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 4h內(nèi)接受抗菌治療 4h后接受抗菌治療 30天死亡率 (%) 0 50% 住院死亡率 (%) 延長(zhǎng)住院時(shí)間超過 5天 (%) 患者可更早接受合理的抗菌藥物治療 M. Houck et al. Arch Intern Med 2022。 164:63744. 患者接受初始治療場(chǎng)所的分類方法 ? 我國及 IDSA/ATS指南采用的分類方法 –門診患者 (無基礎(chǔ)疾病 ) –住院患者 (合并基礎(chǔ)疾病或老年患者 ) ? 需住院治療但不必入住 ICU的患者 ? 需入住 ICU的重癥患者 –無合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者 –合并特殊耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素患者 ?通過細(xì)分患者初始治療場(chǎng)所，有助于臨床更為合理經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療， 避免抗菌藥物的濫用及耐藥菌株的過度產(chǎn)生 目錄 ? 疾病嚴(yán)重程度分類 ? 患者初始治療場(chǎng)所的細(xì)分 ? 病原學(xué)和耐藥菌株流行病學(xué)的變化 ? 指南對(duì)抗菌藥物的推薦建議 檢測(cè)手段 特點(diǎn) 培養(yǎng) (包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng) ) ? 痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法 ? 總體效果低且對(duì)臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng) 經(jīng)纖維支氣管鏡檢測(cè) ? 更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷 ? 應(yīng)用免疫抑制的 CAP患者或治療失敗的 CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢 血清學(xué)檢測(cè) ? 用于診斷非典型病原體 ? 血清特異性抗體檢測(cè)已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法 抗原檢測(cè) ? 對(duì)非典型病原體早期診斷具有重要意義 ? 對(duì)重癥患者的尿抗原檢測(cè)可檢測(cè)肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌血清型 I型 PCR檢測(cè) ? 用于檢測(cè)患者急性期痰中軍團(tuán)
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