【正文】 無(wú)心臟損傷、心包填塞； ?嚴(yán)重腹部擠壓傷 者要注意膈肌損傷； ?骨盆骨折合并腹膜后大血腫 要注意有無(wú)泌尿系、肛門直腸損傷； ?股骨干骨折 有無(wú)同側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位； ?下肢著地墜落傷 有無(wú)顱底骨折和脊柱傷； ?四肢爆震傷 應(yīng)注意有無(wú)超高壓引起的胸腹內(nèi)臟傷； ?間隙綜合征和擠壓綜合征 。 動(dòng)態(tài)觀察 ?就是要用動(dòng)態(tài)的觀念，全過(guò)程的對(duì)比地去進(jìn)行觀察。 診治并重 ?改變平時(shí)診療關(guān)系， 由診斷 → 治療，變?yōu)閾尵?→ 診斷 → 治療 。 ?詳細(xì)的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進(jìn)行，決不能因診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。 ?如合并內(nèi)臟破裂出血休克的傷員可邊補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克邊做進(jìn)一步檢查。 做特殊檢查的必備條件 ?危及生命的原因暫時(shí)得到控制，傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查對(duì)診治又很有必要，即具有必要性和可行性。如， CT對(duì)顱腦傷， MRI對(duì)脊髓傷， X線對(duì)骨骼傷的判定和指導(dǎo)治療極有意義可以例外。 傷后 60分鐘是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)刻，屬危重?fù)尵入A段，被稱之為搶救的 “ 黃金時(shí)間 ” 。必須把主要精力、復(fù)蘇措施投入在搶救上，切忌把寶貴時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上。 若傷情雖不穩(wěn)定 ， 但輔助檢查對(duì)診療特別有意義 ， 可創(chuàng)造條件立即做 ， 不要耽擱 ， 如氣管插管 、人工呼吸做頭顱螺旋 CT， 但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備 ， 并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性 。 重點(diǎn)觀察和檢查： ?顱腦傷： 血壓 、 脈搏 、 呼吸 、 意識(shí) 、 瞳孔 、 反射 、 肢體運(yùn)動(dòng) 、 腦膜刺激癥 。 格拉斯哥（ GCS）昏迷計(jì)分法 ?是從大腦角度來(lái)評(píng)價(jià)腦損傷程度的一種計(jì)分方法 ， 已為世界許多國(guó)家所采用 。GCS分級(jí)是以睜眼 、 語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng) 3種反應(yīng)的 15項(xiàng)檢查來(lái)判斷傷員昏迷及意識(shí)障礙的程度 ， 共計(jì) 15分 。 總分 13~15分為輕度腦損傷 ， 9~12分為中度腦損傷 ， 3~8分為重度腦損傷 。 Gennarall又將 3~5分者列為特重度 。 GCS昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn) ? 項(xiàng)目 計(jì)分 ? 睜眼反應(yīng)式 ? 自動(dòng)隨意 4 ? 遵囑完成 3 ? 疼痛刺激 2 ? 根本不能 1 ? 言語(yǔ)反應(yīng) ? 回答正確 5 ? 回答不切題 4 ? 說(shuō)出單個(gè)字 3 ? 只發(fā)聲音 2 ? 不能發(fā)音 1 ? 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) ? 可遵囑運(yùn)動(dòng)肢體 6 ? 對(duì)疼痛有目的運(yùn)動(dòng) 5 ? 疼痛回縮肢體 4 ? 疼痛屈曲反應(yīng) （ 去皮層狀態(tài) ） 3 ? 疼痛過(guò)伸反應(yīng) （ 去腦強(qiáng)直狀態(tài) ） 2 ? 疼痛刺激無(wú)反應(yīng) 1 胸部傷：氣道通暢 ， 反常呼吸 ， 血?dú)庑?， 皮下氣腫 ， 張力性氣胸 ， 頸靜脈怒張 。 重點(diǎn)觀察和檢查 ?腹部： 凡是有腹膜破損的都認(rèn)為是開放性損傷，都有手術(shù)探查指征，尤其彈道傷必須探查。刀刺傷即使不探查也必須嚴(yán)密觀察，不斷前后對(duì)比，做好探查準(zhǔn)備。閉合性損傷最難診斷，除物理檢查外，可做 B超、 CT、 X光、腹穿、灌洗等輔助檢查，確診率達(dá) 90%。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。 四肢骨折及大血管損傷 ?長(zhǎng)骨干骨折 多有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形等典型體征。 ?大動(dòng)脈損傷 時(shí)，遠(yuǎn)端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。 ?靜脈損傷或閉塞 時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)肢體腫脹、瘀血、色澤烏黑。 CRASH PLAN 檢查常規(guī) ?C=cardiac（ 心臟 ） R=respiration(呼吸 ), A=abdomen(腹部 ), S=spine(脊柱脊髓 ), H=head(頭顱 ), P=pelvis(骨盆 )L=limb(四肢 ), A=arteries(動(dòng)脈 ), N=nerves(神經(jīng) )。 特殊檢查 —— X線檢查： 對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑亍? 心包填塞、氣腹等診 斷有幫助。 特殊檢查 —— B超 對(duì)診斷胸腹腔積氣積液 （含心包積液）及肝、 脾、腎的形態(tài)變化有 意義。 特殊檢查 —— CT、 MRI 對(duì)顱腦傷、脊髓傷、 肝、脾、胰傷等 的判定有幫助 特殊檢查 —— 血管造影 對(duì)明確腹 內(nèi)實(shí)質(zhì)性 臟器傷有 診斷價(jià)值 特殊檢查 ?戰(zhàn)時(shí) ， 災(zāi)害傷與平日不同 。 ?人力 、 物力等條件所限 ， 難以做到傷后周密監(jiān)測(cè) ， 所以只要有明確手術(shù)指征 ， 就沒有必要再作更多的特殊檢查 ， 浪費(fèi)時(shí)間 ， 耽誤病情 。 容易漏診的幾種情況 ?昏迷或意識(shí)不太清醒病人 ， 不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情； ?老年人 ， 反應(yīng)遲鈍 ， 體征 、 傷情嚴(yán)重度與表述不符； ?合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷 ， 病灶深在隱蔽 ， 有的癥狀延遲出現(xiàn) 。 早期容易忽略的并發(fā)癥 ?長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征； ?擠壓傷后的急性腎功能衰竭； ?嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征； ?顱腦傷后的腦疝； ?心臟外傷后的心包填塞 。 救治 : 急救 ?抓住致命性的損傷，爭(zhēng)分奪秒予以處理。影響救治成功的因素有： ?1）受傷的部位及嚴(yán)重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴(yán)重?fù)p傷者； ?傷后出現(xiàn)心跳停止者，再?gòu)?fù)蘇成功率低； 多個(gè)臟器或系統(tǒng)同時(shí)受累者。 2）搶救措施實(shí)施早晚，越早措施越完善成功率越大。遠(yuǎn)離急救中心，長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。 3）心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。 標(biāo)準(zhǔn)的胸外心臟按壓所產(chǎn)生的腦血流量 ， 隨停跳時(shí)間的延長(zhǎng)而減少 .停止 2min， 標(biāo)準(zhǔn)的 CPR后 ， 腦血流量占正常者的 50%， 3min為 17%~21%，6min僅 7%， ≥ 9min為 O。 機(jī)理：心跳停止 → 無(wú)血流或血液滯留 → 缺氧 →血管麻痹 、 通透性 ↑→ 血漿外滲 → 血容量 ↓ 、血液粘滯度 ↑→ MAP↓ （ 心排量 ↓ ） → 腦供血 ↓ 。 另外 ， 缺氧缺血 → 腦細(xì)胞水腫 、 腦血管通透性↑→ 血漿外滲 → 腦腫脹 → 顱內(nèi)壓 ↑↑ 。 而腦灌注壓 =MAP顱內(nèi)壓 ， 結(jié)果使腦灌注 ↓↓ 。 當(dāng)腦血流量 ↓ 至 50%時(shí) ， 即可昏迷 ， 降至 20%時(shí) ， 僅能維持腦活性的細(xì)胞占 10%~20%， 所以心博停止后腦復(fù)蘇的臨界時(shí)限為 3~5min， 超過(guò) 5min的 ， 鮮有完全清醒腦功能完全恢復(fù)的 。 建立和保證三個(gè)通道的暢通 ? 氣道 ? 建立和保持通暢的氣道 是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。 ? 如果存在以下情況， SaO2仍不能上升時(shí) ,則應(yīng)行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜； ? 有后組顱 N麻痹失去正?？人苑瓷洌簧罨杳?。 氣管置管常見的問(wèn)題： 置管太晚 ， 拔管太早 ， 選管大小失當(dāng) ， 置管動(dòng)作粗糙 ， 誤入食道 ， 固定不牢 ， 深淺失度 ， 濕化不夠 ， 氣道干燥 ， 吸痰 不均 ， 痰栓堵管 。