【正文】 查不記分，有質量問題酌情扣分。 體弱兒管理率達 60%記 2 分，管理率每低 1%扣 分，無真實記錄不記分，抽查 10 例個案未定期追訪或診治錯誤1 例扣 分。 15． 開展住院分娩技術服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，達到愛嬰鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準，其產(chǎn)科建設符合《 湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設指導標準》要求 。 6 分 落實 WHO 關于促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施記 2 分，一項未落實扣 分。 產(chǎn)科人員、房屋、設備、制度、記錄均達標記 2 分，一項不達標扣 分。 遵守產(chǎn)科規(guī)定及操作常規(guī)，無差錯、事故發(fā)生記 2 分，差錯每例扣 1 分，事故每例扣 2 分，發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡（除不可避免外）加扣 2 分，可以例扣。 16． 實行孕產(chǎn)婦分級管理，杜絕截留高 危孕產(chǎn)婦。 批準開展剖宮產(chǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率控制在25%以內。 6分 嚴格執(zhí)行分級住院分娩制度，無截留高危孕產(chǎn)婦現(xiàn)象記3 分，經(jīng)查實 1 例扣 1 分。 批準開展剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率控制在 25%以內記 3 分，未經(jīng)批準開展剖宮產(chǎn)扣 3 分，經(jīng)批準但剖宮產(chǎn)率超標每超 5%扣 1 分， 40%以上不記分。 8 階段 內 容 分值 評分細則 責任組 得分 第二 階段 工作 (900 分 ) 17． 宣傳動員并協(xié)助開展新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查與診斷。 《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放與管理規(guī)范。 5 分 及時采集在本院分娩新生兒足跟血，并規(guī)范送檢、率達95%記 2 分，每低 5%扣 分。 積 極宣傳告知產(chǎn)前篩查的目的、意義，動員來院產(chǎn)檢孕婦到產(chǎn)前篩查機構或直接采血送檢，產(chǎn)前篩查率達 30%記 2 分，每低 5%扣 分。 負責本院出生嬰兒的《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放，且存檔及專項記錄資料齊全記 1分，每發(fā)現(xiàn) 1例錯誤發(fā)放或無規(guī)范記錄扣 。 公衛(wèi)組 （婦幼） 18． 利用農(nóng)村有線廣播、宣傳櫥窗、農(nóng)民技術學校、衛(wèi)生科普趕集和民族傳統(tǒng)節(jié)目等開展健康教育。 3 分 設有固定宣傳櫥窗計 1 分； 每二個月更換一次宣傳欄內容，并有照片為據(jù)（包括內容、年度、期次、出刊日期）可查，計 1 分； 3 24 結核病防治日 、 4 25 計劃免疫宣傳日、 5 15 防治碘缺乏病日、 12 1 艾滋病日宣傳咨詢，有方案、有活動資料、有小結，并有咨詢活動的現(xiàn)場照片為據(jù)，計 1 分。 公衛(wèi)組 （疾控） 19． 開展傳染病、寄生蟲病、慢性非傳染性疾病、地方病、職業(yè)病防治知識宣傳。 4 分 每年自編防治知識宣傳資料二種，有相應資料或依據(jù)可查，計 2 分； 每年兩次防治知識專題講座，并有照片或相關資料可查，計 2 分。 20． 實施以公共衛(wèi)生服務為重點的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化，加強轄區(qū)內鄉(xiāng)村醫(yī)生的監(jiān)管，定期召開鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，統(tǒng)籌安排工作任務。 5 分 未實行一體化管理扣 1 分；每季度對村衛(wèi)生室進行一次督導、召開一次鄉(xiāng)村醫(yī)生會議，每少一次扣 分（以監(jiān)督意見書及會議記錄為準）。 臨床組 （醫(yī)政） 21． 按照《 湖南省鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務勞務補助辦法 》要求， 做好鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務績效考核及勞務補助發(fā)放工作。 5 分 年中及年終兩次考核，缺一份表格扣 分，扣完為止。 22． 掌握轄區(qū)餐飲單位及從業(yè)人員本底，指導鄉(xiāng)村醫(yī)生建立農(nóng)村聚餐信息登記制度并及時上報，對農(nóng)村聚餐活動開展檢查與指導。 5 分 無單位本底扣 1 分，本底不齊扣 分；無從業(yè)人 員本底扣 1 分，本底不齊扣 分；聚餐信息未上報扣 1 分，上報不齊扣 分；聚餐未指導扣 2 分，未全部指導扣 1 分。 公衛(wèi)組 （衛(wèi)監(jiān)） 9 階段 內 容 分值 評分細則 責任組 得分 第二 階段 工作 (900 分 ) 23． 按《醫(yī)療廢物管理條例》要求，對轄區(qū)內村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物處置情況進行監(jiān)管。 5 分 無計劃、無總結各扣 分；無季度監(jiān)管及督查資料，少一次扣 1 分。 公衛(wèi)組 （衛(wèi)監(jiān)） 24． 院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，結合實際，明確 1 名 專 職或 兼職管理人員具體負責 醫(yī)療質量監(jiān)管工作 ，行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 5 分 未成立醫(yī)療質量管理機構扣 ，無質量管理方案扣 分，無專職或兼職管理人員扣 1 分，無月指導、檢查、評價記錄，少一次扣 分。 臨床組 25． 落實 醫(yī)療質量安全管理核心制度 （ 醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、 交接班制度、談話告知制度等 ），相關人員知曉率 100％ 。 10 分 核心制度少一項扣 分，未成冊、上墻各扣 分，未做到人手一冊扣 分；抽查 3～ 5 名相關人員對核心制度知曉情況，未達到 100%扣 2 分。 26．在縣級衛(wèi)生行政部門組織指導下， 制定并落實醫(yī)療質量管理措施、醫(yī)療質量檢查評價標準，醫(yī)療質量分析講評制度。定期開展醫(yī)療環(huán)節(jié)質量檢查、講評、通報，整改措施落實。 10 分 無措施扣 1 分，無標準扣 1 分，無講評制度扣 1 分，每月進行質量檢查、講評、通報并整改，未落實每次每項扣 分。 27． 嚴格執(zhí)行湖南省《鄉(xiāng)村醫(yī)療機構醫(yī)療文書書寫規(guī)范與管理規(guī)定》， 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。 隨機 抽查在架病歷（按總數(shù)的 10%抽取，抽檢總數(shù)不超過 20 份）或病案（ 30份）合格率為 100%， 病歷優(yōu)良率≥ 90％，入、出院診斷符合率≥ 90％。處方合格率≥ 90％，臨床診斷記載比例達 100%。 20 分 抽查在架病歷 5 份，當年歸檔病歷 10 份，處方 100 份。病歷合格率（ 8 分）每下降 1%扣 分；病歷優(yōu)良率（ 5 分）每下降 1%扣 分；入、出院診斷符合率（ 2 分）每下降1%扣 分。處方合格率（ 3 分）每下降 1%扣 分；臨床診斷記載比例（ 2 分）每下降 1%扣 分。以上各單項扣完為止。 28． 加強手術病例醫(yī)療質量管理。手術前后診斷符合率 ≥ 90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%，無菌手術切口感染率≤ 1%。（ 10 分） 10 分 抽當年歸檔手術病歷 10 份，僅查“三率 ”。手術前后診斷符合率（ 4 分），每下降 1%扣 分；無菌手術切口甲級愈合率（ 4 分），每下降 1%扣 分；以上兩項扣完為止。無菌手術切口感染率（ 2 分）＞ 1%全扣。 10 階段 內 容 分值 評分細則 責任組 得分 第二 階段 工作 (900 分 ) 29． 加強 門（急）診 管理， 配齊常用急救藥品、器 材，并使其保持良好的備用狀態(tài)。 5 分 搶救小組名單上墻（ 1分）；急性心肌梗塞、胸肺腦復蘇、休克、急性左心衰、腦疝、常見中毒等，搶救流程圖上墻（ 1分）每少一項扣 ；急救藥品備齊（ ），實物與基數(shù)不符扣 1分，發(fā)現(xiàn)過期藥品扣 。氧氣、吸引器、洗胃機、 搶救車完備、可用（ 分）少一項或不能正常運轉扣 ，扣完為止。 臨床組 30． 按照有關法律法規(guī)要求，針對醫(yī)療安全方面的薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常性地開展醫(yī)療服務安全教育，定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析（每季度一次）。 10 分 每季度開展一次醫(yī)療服務安全教育，查記錄（包括與會人員親筆簽到）每少一次扣 分。 31． 制定并落實醫(yī)療糾紛和投訴受理、調查、處理、反饋制度，明確一名兼職人員具體負責。 15 分 缺 1 項制度扣 1 分，未明確專（兼）職人員具體負責扣 3分；未對外公布投訴電話扣 2 分； 1 例醫(yī)療糾紛未 討論分析（查資料）扣 2 分； 1 例投訴未反饋當事人扣 2 分； 1例糾紛未如實上報衛(wèi)生局扣 2 分?？弁隇橹埂? 32． 衛(wèi)生院與個人簽訂醫(yī)療質量與醫(yī)療安全責任狀，責任分解到人，實行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全責任制和責任追究制。 10 分 查院長、科主任、醫(yī)務人員的三級責任書，每少簽 1 份扣1 分；落實責任追究制（查看處罰文字材料、財務票據(jù)等），1 例未落實扣 2 分，扣完為止。 33． 制定并落實醫(yī)療事故防范預案和處理預案，及時上報醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為。 報告率 100％ 。 15 分 無預案扣 2分；報告率（ 2分）未達 100%扣 2分；無醫(yī)療糾紛投訴處理專門登記本扣 3分；重大糾紛未及時報告及文字材料未及時報送每例扣 2分；賠償?shù)募m紛無分析討論結果并未上報醫(yī)政科每例扣 3分；個案追究未落實每例扣 3分；發(fā)生醫(yī)院負主要責任的醫(yī)療事故，三級事故每例扣 1分，二級每例扣 2分，一級每例扣 3分，扣完為止。糾紛未及時報告，