【正文】 、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。 （四）、保障管理 （一）設(shè)備管理 加強設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴格按規(guī)定進行設(shè)備 （包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進。 （二）后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修。認真執(zhí)行國 家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。 （三）藥品管理 醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事 件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。 醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按 照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻 醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 （一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理 建立健全院科兩級質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質(zhì)量管理委 員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施 ，并及時更新，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。 醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴”培訓(xùn)及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。 醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位 （急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。 醫(yī)務(wù)人員能嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達 100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥ 90%。無丙級病歷。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要 包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管 理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。 門診、急診質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理， 75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個窗口排隊等候人數(shù)少于 10 人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過 5 分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病 情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥”的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于 30 分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過 20 分鐘；急診會診不超過 10 分鐘，平均留觀時間不超過 72 小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。 （ 2）嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包 括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率 100℅。 （ 3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。 （ 4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。 住院科室質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院在 不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時，加強住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。 （ 2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進措施。 （ 3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)對急診手術(shù)管理措施，科主任負責(zé)對術(shù)前準備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復(fù)雜手術(shù)均進行了術(shù) 前討論，確保了手術(shù)安全。 （ 4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標納入院、 科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于 3 天。 （ 5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等。 麻醉科質(zhì)量管理 我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的 術(shù)前討論，對麻醉后 24 小時內(nèi)死亡病人進行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為 0。 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件 （ 1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。 （ 2）醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。 （ 3）醫(yī)院有專職人員負責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡(luò)直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為 100％。 臨床檢驗質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學(xué)檢驗科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度 、技術(shù)規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)項目當日內(nèi)出報告。 （ 2）全面落實了質(zhì)量管 理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好。 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分 析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標準。 （ 2） 專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供 24 小時急診檢查服務(wù)。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告≦ 30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≦ 2 小時。 （ 3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。 臨床藥事質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵 守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工 作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。 （ 2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開 展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。 （ 3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構(gòu)，并指定了專職人員負責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行雙人 雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。 （ 4）建立了投訴處理程序，并有效實施?；颊摺⑨t(yī)師與護理人員對藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近 90%。 預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理 （ 1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工 作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立 了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有專職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計劃和方案，不定期對醫(yī)務(wù)人員進行感染知識培訓(xùn)。 去年重點強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長期堅持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓(xùn) 10 余次， 為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點加強了對 醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率 100%，醫(yī)院感染發(fā)病率 %，無清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率 100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率 100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率 %，手衛(wèi)生知曉率 100%。 （ 2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。 （ 3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝置，醫(yī)療