【正文】 醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單每一例扣4分 6 醫(yī)療 文書 100分 門診病歷書寫規(guī)范 門診處方書寫規(guī)范 抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣 2分 門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一例扣 分 門診處方書寫不規(guī)范每一張扣 住院病歷書寫規(guī)范 單項否決病歷及≤ 75 分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣 4分 病例中 的 缺陷內(nèi)容要在 3 至 7 日內(nèi)，到病案室進行修正，超期一例扣 文字 資料 質(zhì)控小組會議記錄（每月召開一次） 交接班記錄 三基培訓及考核記錄 醫(yī)療差錯登記本 死亡病歷討論記錄 搶救記錄 疑難病例討論記錄 中等以上手術討論記錄 藥物不良反應記錄 每季度工作小結 7 基礎護理質(zhì)量評價標準 項目 檢 查 內(nèi) 容 分值 扣 分 標 準 病 人 處 置 妥 當 50 分 三短：頭發(fā)短、胡須短、指（趾）甲短。 6 一人一處未做到扣 1分 發(fā)生護理并發(fā)癥扣 10分 七潔：面部 、口腔、皮膚、頭發(fā)、手足、會陰、肛門。 8 四無：無壓瘡、無燙傷、無墜床、無口腔炎。 10 臥位：病人臥位正確、舒適與病情相符。 6 病人排泄物及嘔吐物處理及時正確。 6 各種管道通暢、妥善固定；引流袋按規(guī)范更換；兩種及以上管道標識清楚。 8 特殊病人采取相應的安全防護措施。 6 床 單 元 30 分 晨晚間濕式掃床，刷套一床一換。 8 一人一處未做到扣 1分 有血跡、嘔吐物、大便各扣 5分 床單元整潔、干燥、無碎屑；床頭柜整潔；床下無積物 。 8 床單元每周更換，污染隨時更換。 8 終末處置正確及時。 6 護 理 標 識 20 分 護理標識三統(tǒng)一。 8 一處不符合要求扣 1分 分級護理、飲食標識明確。 6 安全警示標識齊全。 6 8 一級護理質(zhì)量評價標準 注：此一級護理檢查評價 標準對象是生活不能自理患者， B代表生活部分自理患者。 項目 檢 查 內(nèi) 容 分值 扣 分 標 準 觀 察 病 情 15 分 每 1h巡視病房，按本專科疾病護理常規(guī)要求觀察和護理：包括意識、精神狀況、生命體征、舒適度、體位；安全措施：管道、傷口、特殊用藥有巡視、適時記錄；病房環(huán)境，床單元， 病人呼叫護士及時應答、有效處理。 發(fā)現(xiàn)問題及時報告并妥善處理。 熟練掌握常用儀器各項報警參數(shù)的意義及處理方法。 護士掌握病人病情，包括診斷、治療、飲食、陽性體征、護理要點及主要病情變化，體現(xiàn)?？铺攸c。 15 未按要求觀察病情變化扣 4分 其他一項不了解扣 2分 治 療 20 分 根據(jù)醫(yī)囑給藥及時、準確，安排合理（時間、順序、滴速等）。 輸液通暢、無外滲，危重病人輸液巡視卡簽字規(guī)范；留置針護理符合要求。 正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻飼等），實際操作與記錄相符。 20 輸液外滲 扣 5分，其他一項不符合要求扣 2分 病情記錄5分 根據(jù)醫(yī)囑按時、準確測量生命體征，并記錄。 病?；颊呙堪嘤涗浺淮?，病重患者至少每兩天記錄一次，病情變化時隨時通知醫(yī)師處理并記錄。 5 未按要求測量或記錄扣全值 基 礎 護 理 50 分 晨間護理：床單位清潔、整潔，面部清潔，口腔無異味。整理床單位、面部清潔、和梳頭、口腔護理（ B除外） 6 一項不符合要求扣 2分 1晚間護理：床單位、面部、會陰、足部清潔，口腔無異味。整理床單位、面部清潔、口腔護理（ B除外）會陰護理、足部清潔 （協(xié)助 B） 10 1對非禁食患者協(xié)助進食 ∕ 水；保證進食水安全，患者 ∕ 家屬滿意。 2 1臥位護理：病人臥位正確，管道通暢，措施到位。協(xié)助患者翻身及有效咳嗽（ 1次 ∕ 2h）、協(xié)助床上移動（必要時）、壓瘡預防及護理。 10 1排泄護理：皮膚清潔、感覺舒適。失禁護理（必要時）、留置尿管護理（ 2次 ∕ 日）、床上使用便器（協(xié)助 B） 5 1床上溫水擦?。?1次 ∕ 23日）：病人清潔，舒適 2 1其他護理：協(xié)助更衣、床上洗頭、指 ∕ 趾甲護理（協(xié)助 B） 5 1患者安全管理 （ 1）危重病人及行動不便病人外出檢查有專人護送。 （ 2）有相應的安全標識，標識統(tǒng)一（防跌倒、墜床、藥物過敏、各種管道、護理級別、防壓瘡）并及時告知病人。 （ 3）對有潛在危險行為的住院患者（心理抑郁、自殺傾向、走失、病情突發(fā)惡變等），進行逐級預警備案，嚴格交接班，確保各項防護措施落實到位，防止病人住院期間發(fā)生意外。 10 健康指導10分 1提供護理相關的健康指導，包括入院宣教、相關檢查注意事項、飲食、用藥、術前術后宣教、出院指導，有記錄。 10 未作扣 5 分，一項不清楚扣 2分 9 二級護理質(zhì)量評價標準 項目 檢 查 內(nèi) 容 分值 扣 分 標 準 病 情 觀 察 20 分 每 2小時巡視患者，根據(jù)本?？萍膊∽o理常規(guī)要求觀察和護理：意識、精神狀況、生命體征、舒適度、體位；安全措施：管道、傷口情況、特殊用藥觀察；病房環(huán)境，床單元，病人呼叫時護士能及時應答并有效處理。 及時準確監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并妥善處理。 熟練掌握常用儀器各項報警參數(shù)的意義及處理方法。 護士掌握病人病情，包括病人診斷、治療、飲食、陽 性體征、護理要點及主要病情變化，體現(xiàn)?？铺攸c。 20 未按要求觀察病情變化扣 4分 其他一項不了解扣 2分 治 療 20 分 根據(jù)醫(yī)囑，給藥及時準確，安排合理（時間、順序、滴速等） 輸液通暢、無外滲，輸液執(zhí)行單記錄清晰準確，留置針護理符合要求。 正確實施各種治療（吸氧、霧化、鼻飼、換藥等） 20 輸液外滲扣 6分，其他一項不符合要求扣4分 病情記錄 5分 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征，并記錄。 病情變化時隨時通知醫(yī)師處理并記錄。 5 未按要求測量或記錄扣全值 基 礎 護 理 45 分 晨間護理：床單元，協(xié)助面部清潔和梳頭。 6 一項不符合要求扣 2分 1晚間護理：床單元整潔、協(xié)助面部、會陰、足部護理。 10 1對非禁食患者協(xié)助進食 ∕ 水，患者 ∕ 家屬滿意。 2 1臥位護理：病人臥位正確，管道通暢，協(xié)助患者翻身、有效咳嗽，必要時協(xié)助床上移動，壓瘡預防及護理。 6 1排泄護理：皮膚清潔、失禁護理（必要時）、床上使用便器（必要時）、留置尿管 護理（ 2次 ∕ 日） 4 1協(xié)助沐浴或擦?。翰∪饲鍧?、舒適。 2 1其他護理：需要時協(xié)助更衣、床上洗頭，協(xié)助指 ∕ 趾甲護理 5 1患者安全管理（患者生活完全自理） （ 1）行動不便病人外出檢查有專人護送。 （ 2）有相應的安全標識，標識統(tǒng)一（防跌倒、藥物過敏、各種管道、護理級別、防壓瘡）并及時告知病人。 （ 3）對有潛在危險行為的住院患者（心理抑郁、自殺傾向等），進行逐級預警備案，嚴格交接班，確保各項防護措施落實到位，防止病人住院期間發(fā)生意外。 10 健康指導 10分 1提供護理相 關的健康指導，包括入院宣教、相關檢查注意事項、飲食、用藥、術前、術后宣教、出院指導，有記錄。 10 未做扣 5 分，一項不清楚扣2分 注：此二級護理檢查評價標準對象是生活部分不能自理患者，生活完全自理患者需做的基礎護理項目為整理床單位（ 2次 ∕ 日）和患者安全管理。 10 三級護理質(zhì)量評價標準 項目 檢 查 內(nèi) 容 分 值 扣 分 標 準 病 情 觀 察 20分 每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化。 病情變化隨時通知醫(yī)師處理并記錄。 20 未按要求觀察病情變化扣 10分 未按要求記錄一項扣5分 治 療 30 分 根據(jù)醫(yī)囑，給藥及時準確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）。 輸液通暢、無外滲，輸液執(zhí)行單記錄清晰準確，留置針護理符合要求。 正確實施各種治療。 30 輸液外滲扣 10分 其他一項不符合要求扣 5分 病情 記錄 15分 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征，并記錄 15 未按要求測量或記錄扣 5分 基 礎 護 理 15 分 整理床單元，符合要求。 5 未按要求實施基礎護理扣 10分，其它一項不符合要求扣 3分 患者安全管理。 （ 1）患者不可私自外出，外 出履行請假手續(xù)。 （ 2）有相應的安全標識，（防跌倒、藥物過敏）并及時告知病人。 （ 3）對有潛在危險行為的住院患者（心理抑郁、自殺傾向等），進行逐級預警備案，嚴格交接班，確保各項防護措施落實到位，防止病人住院期間發(fā)生意外。 10 健康 指導 20分 提供護理相關的健康指導，包括入院宣教，相關檢查注意事項，飲食、用藥、術前術后宣教、出院指導，有記錄。 20 未做扣 5 分，不到位扣 2分 11 優(yōu)質(zhì)護理服務質(zhì)量評價標準 項 目 檢 查 內(nèi) 容 分值 扣 分 標 準 護 患 溝 通 18 分 接待 病人 新病人入院時護士及時接待。護士接待熱情，及時做好“五測”并通知醫(yī)師。 4 詢問病人或家屬，接待不及時、不熱情各扣 2分 主動 介紹 責任護士及時向患者或家屬進行入院宣教。并介紹自我、主管醫(yī)師、護士長、病區(qū)環(huán)境。 2 詢問病人或家屬一項不知道扣 2分 護士長在相應的時間內(nèi)到病人床前自我介紹。 2 健康 及 安全 指導 根據(jù)疾病特點給予相應的飲食指導。 4 詢問病人或家屬一項不知道扣 2分 根據(jù)疾病與病人入院評估情況給予相應的安全指導。 3 介紹疾病知識、特殊治療及檢查中的注意事項。 3 禮 儀 服 務 10 分 護士著裝、行為舉止規(guī)范 護理人員著裝規(guī)范。 3 一人著裝不規(guī)范扣 1分，詢問病人或家屬“四輕”中有一項未做到扣 1分 做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。 3 態(tài)度 端正 耐心主動解答病人提出的疑問，不訓斥病人。 4 不能耐心解答扣 2分，訓斥病人扣全值 護 理 質(zhì) 量 60 分 基 礎 護 理 24 分 病區(qū)安靜、環(huán)境整潔、空氣新鮮。 2 現(xiàn)場看，詢問病人或家屬，由家屬獨自完成扣 5分； 床單元有大便、血跡每床扣2分； 體位錯誤扣 2分，其它一項未做到扣 1分 1床單元整潔、干燥、平整、無破損，床下無物品堆放。 3 1床頭柜上物品擺放整齊。 1 1晨晚間濕式掃床，整理床單元。 3 1住院病人做到“三短”、“六潔”、“四無”，臥位舒適并與病情相符。 5 1送開水到病人床前，協(xié)助生活不能自理的病人服藥、進食及生活護理。 6 1按時 發(fā)放陪護床。 2 1出院后床單元嚴格實施終末處理，取消住院病人所有標識。 2 專 科 護 理 20 分 1病重、病危及一級護理病人十知道。 4