20xx年醫(yī)學(xué)專題—乳酸性酸中毒概述(已改無錯(cuò)字)
2024-11-19 04 本頁面
【正文】 統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤(rùn)。癌癥患者的 LA，大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加，同時(shí)伴有肝腎功能不全或敗血癥，損害乳酸和質(zhì)子的攝取和被利用。167。 Ⅱ 型糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài)，常見有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏 (絕對(duì)或相對(duì) )， PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多。 DKA時(shí)，血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒， DKA時(shí)，高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較 DKA更易導(dǎo)致嚴(yán)重的 LA，因 NHK常見于老年人，繼發(fā)肝腎和心肺功能不全的危險(xiǎn)性明顯增加。第十八 頁 ，共二十七 頁 。主要 (zhǔy224。o)內(nèi)容167。 與乳酸酸中毒 胃腸外營(yíng)養(yǎng)可能誘發(fā) LA，甚至在無相關(guān) 疾病情況下。通過全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水 化合物 除葡萄糖外，還有 果糖 或山梨醇 (可被代謝為果糖 )。代謝性酸中毒可能是上述 糖代謝 的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為 1磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)?甘油 醛和磷酸二羥丙酮，一 分子 果糖被代謝叁碳中間產(chǎn)物消耗 2分子 ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原 (t225。nɡyu225。n)異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致 LA。167。 與乳酸酸中毒 乙醇在細(xì)胞內(nèi)主要在乙 醇脫氫酶 催化下氧化為 乙醛 ，乙醛進(jìn)一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個(gè)反應(yīng)均產(chǎn)生 NADH和 H+，升高細(xì)胞內(nèi) NADH/NAD+比值，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長(zhǎng)期慢性 酒精中毒 可導(dǎo)致 維生素 的缺乏 和肝 臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致 LA。第十九 頁 ，共二十七 頁 ?？诜?(kǒuf)降糖藥物167。 許多藥物可引起 LA，其中最常見于雙胍類藥物 (苯乙雙胍和 二甲雙胍 )，尤其是苯乙雙胍，從20世紀(jì) 50年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性LA，已在許多國(guó)家被停止應(yīng)用。已知苯乙雙胍可促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變，實(shí)踐證實(shí)苯乙雙胍應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生 (chǎnshēng)增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制 ATP合成， ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，但與苯乙雙胍有關(guān)的 LA絕大多數(shù)或由于劑量過大，或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致 LA的機(jī)會(huì)較苯乙雙胍 (約為其1/50)的機(jī)會(huì)明顯減少?，F(xiàn)在國(guó) 內(nèi)外 廣泛應(yīng)用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內(nèi) 蓄積 之故，其在降 血糖 時(shí)，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致 LA。第二十 頁 ，共二十七 頁 。鑒別 (ji224。nbi233。)診斷 臨床上，對(duì)昏迷、 脫水 兼酸中毒、休克的患者，特別對(duì)原因不明、深大呼吸、血壓低而 尿量 仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并 DKA單獨(dú)存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā) (y242。ufā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng) 小心 予以鑒別。一般通過詢問病史、 體格檢查 、化驗(yàn)?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮?二氧化碳 結(jié)合力、 血?dú)夥治?等，大多可明確診斷。 第二十一 頁 ，共二十七 頁 。治療 (zh236。li225。o)167。 乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的 生命 ：167。 是治療本癥重要手段之一 。最好在 CVP監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入 生理鹽水 ，也可用 5%葡萄糖液或 糖鹽水 ，并間斷輸新鮮血或 血漿 ，以迅速改善心排 血量 和組織的 微循環(huán) 灌注，
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