20xx年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)五篇(已改無錯(cuò)字)
2024-11-18 22 本頁面
【正文】 定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。五、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度醫(yī)教科每月將科內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì)上通報(bào)，并以書面形式向各科室進(jìn)行反饋。對(duì)存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。通過以上措施加強(qiáng)管理，近年來，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級(jí)病案率達(dá)100%，杜絕了丙級(jí)病歷?？傊挥谐浞终J(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量的重要性，從多方面加強(qiáng)管理，才能有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。錫盟蒙醫(yī)醫(yī)院二0一二年十二月二十八日第四篇：2016年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)2016年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理小組在本中對(duì)病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：在運(yùn)行病歷檢查中責(zé)任醫(yī)師未按時(shí)完成病歷相關(guān)書寫內(nèi)容。部分病歷病案首頁項(xiàng)目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規(guī)范、醫(yī)師簽名未簽現(xiàn)象普遍存在。病程記錄及查房記錄過于簡(jiǎn)單，沒有內(nèi)涵。不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程。個(gè)別病例有錯(cuò)字、語句不通及不符合邏輯情況。上級(jí)醫(yī)生未能及時(shí)審簽病例，對(duì)下級(jí)醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)。檢查報(bào)告單不能及時(shí)粘貼造成丟失。醫(yī)護(hù)不對(duì)照、病歷書寫不規(guī)范。搶救患者無記錄或記錄不及時(shí)、歸檔病例無排序。病歷中患者年齡、職業(yè)、姓名、聯(lián)系電話及地址等與實(shí)際不符。醫(yī)患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。1手術(shù)病歷缺乏手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。1抗菌藥物使用時(shí)間過長，聯(lián)合應(yīng)用不合理。病案中存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。一、加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排高年資骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn),舉行三基理論考試。對(duì)于新分配來院的醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過積極參加各類病歷評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。二、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控我院建立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每月定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查。一級(jí)是責(zé)任醫(yī)師對(duì)病歷的質(zhì)控，即一旦出現(xiàn)問題病歷，責(zé)任醫(yī)師將被警告及受到相應(yīng)處罰。二級(jí)是由科室主任及護(hù)士長完成，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量，科室主任負(fù)責(zé)管理科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)量管理小組完成。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個(gè)人，對(duì)出現(xiàn)的問題病歷進(jìn)審查確認(rèn)，并落實(shí)到績效考核；不定時(shí)抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問題后督促改進(jìn)，對(duì)較嚴(yán)重問題予以一定的處罰；對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓(xùn)。三、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)全院內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考
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