【正文】 張靜脈(j236。ngm224。i)表面CR+: 表現(xiàn)為櫻桃紅點 b：食管曲張靜脈表面CR+：表現(xiàn)為蚯蚓狀擴張的紅色血管。,第七十二頁，共一百一十三頁。,門脈高壓胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG) 無、輕度、重度三型。 輕度表現(xiàn)為胃粘膜花斑樣改變或表淺的粘膜發(fā)紅；即馬賽克樣改變或猩紅熱樣疹； 重度的門脈高壓性胃病除以上表現(xiàn)外還有散在或融合的 櫻桃紅樣斑點，廣泛(guǎngf224。n)糜爛、滲血或粘膜下出血,第七十三頁，共一百一十三頁。,門脈高壓(gāoyā)性大腸病,內(nèi)鏡,結(jié)腸毛細(xì)血管(m225。o x236。 xu232。 ɡuǎn)擴張,第七十四頁，共一百一十三頁。,門脈高壓(gāoyā)性大腸病,內(nèi)鏡,結(jié)腸粘膜下充血(chōngxu232。)出血,結(jié)腸粘膜(zhān m243。)下靜脈曲張,第七十五頁，共一百一十三頁。,門脈高壓(gāoyā)性小腸病,病 理,正常(zh232。ngch225。ng)回腸粘膜,門脈高壓時回腸(hu237。ch225。ng)粘膜,第七十六頁，共一百一十三頁。,超聲內(nèi)鏡,第七十七頁，共一百一十三頁。,超聲內(nèi)鏡,第七十八頁，共一百一十三頁。,肝穿刺(chuānc236。),第七十九頁，共一百一十三頁。,腹腔鏡,第八十頁，共一百一十三頁。,腹水常規(guī)、腺苷脫氨酶（ADA）測定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查 漏出液：血清腹水白蛋白梯度(SAAG) ＞11g/L 并發(fā)(b236。ngfā)自發(fā)性腹膜炎:滲出液或中間型 癌變腹水：,10．腹水(f249。shuǐ)檢查,第八十一頁，共一百一十三頁。,1門脈壓力(yāl236。)測定,經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力。 門靜脈壓正常(zh232。ngch225。ng)多＜5mmHg， 門脈高壓癥 ＞10mmHg,第八十二頁，共一百一十三頁。,診 斷 病史 肝功能損害及門脈高壓的臨床表現(xiàn) 肝功試驗 特殊檢查：B超、CT、內(nèi)鏡、活檢 完整診斷病因、病期、病理和并發(fā)癥 例：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)性，合并食管靜脈曲張(j236。ngm224。iqūzhāng)破裂出血,第八十三頁，共一百一十三頁。,ChildPugh分級(fēn j237。),注：根據(jù)5項的總分判斷(p224。ndu224。n)分級，A級≤6分，B級7－9分，C級≥10分。,第八十四頁，共一百一十三頁。,鑒別診斷 肝脾大的鑒別診斷：血液病、代謝性疾病 腹水(f249。shuǐ)的鑒別診斷：TB、心包炎、腎炎 肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷：,第八十五頁，共一百一十三頁。,1. 休息: 肝功能損害、黃疽、腹水(f249。shuǐ)、出血者臥床。 2. 飲食: 保證各種營養(yǎng)、進(jìn)食高熱量、高蛋白、維生素豐富、易消 化和適量脂肪的食物。 戒酒！ 忌粗糙飲食 3. 支持: 補充熱量及營養(yǎng)，白蛋白、血漿。 無并發(fā)癥：126168KJ/（kgd），蛋白質(zhì)11.5g /（kgd）。 營養(yǎng)不良者：168210KJ/（kgd），蛋白質(zhì)11.8g /（kgd）。,治 療 一、一般(yībān)治療,第八十六頁，共一百一十三頁。,二、抗肝纖維化治療(zh236。li225。o),慢性乙肝： A.肝功較好、無并發(fā)癥的乙肝后肝硬化患者 ① HBeAg陽性者HBVDNA≥105COPY/ml ② HBeAg陰性者，HBVDNA≥104COPY/ml，ALT正?；蛏?治療目標(biāo)：延緩和降低肝功失代償(d224。i ch225。nɡ) 和HCC發(fā)生 用藥: ①拉米夫定 100mg qd ②阿德福韋酯 YMDD變異后 10mg qd ③干擾素（interferon，IFN）,第八十七頁，共一百一十三頁。,B.肝功失代償： 指征：HBVDNA陽性，ALT正?；蛏?目標(biāo)：抑制(y236。zh236。)病毒復(fù)制，改善肝功，延緩或減少肝移植的需求， 用藥：拉米夫定 干擾素忌用，可致肝衰竭,第八十八頁，共一百一十三頁。,慢性(m224。n x236。ng)丙肝：積極抗病毒治療,代償期（ChildPugh A級） 1）PEGINFα2a 180ug ih qw amp。利巴韋林 1g qd 到12周時檢測HCV RNA: RNA下降幅度2個對數(shù)級102，停藥 RNA轉(zhuǎn)陰或低于定量(d236。ngli224。ng)最低檢測，繼續(xù)治療至48w RNA未轉(zhuǎn)陰但下降≥ 2個對數(shù)級，繼續(xù)治療至24w。24 周時RNA轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)治療到48w；24w未陰轉(zhuǎn)，停藥 Pegylation(聚乙二醇化)將聚乙二醇與干擾素共價結(jié)合在一起，改善了其生物活性。,第八十九頁，共一百一十三頁。,2）普通干擾素聯(lián)合利巴韋林： INFα 35MU qod im或ih amp。利巴韋林1g/d,建議(ji224。ny236。)治療48w 3）不能利巴韋林者：單用IFN 失代償患者：多難耐受INFα的不良反應(yīng) 有條件的可行肝移植,第九十頁，共一百一十三頁。,（1）維生素 （2）護(hù)肝藥物(y224。ow249。)： 肝泰樂 益肝靈（水飛薊素） 肌苷 易善復(fù) （3）抗肝纖維化的治療： 秋水仙堿 青霉胺（肝豆?fàn)詈俗冃裕?抗肝纖維化藥物(y224。ow249。),第九十一頁，共一百一十三頁。,1．限制鈉、水的攝入： 每日攝入鈉60～ 90mmol（氯化鈉1.5～2.0g）；稀釋性低鈉血癥進(jìn)水量 500~1000ml 2 ．利尿劑 ： 螺內(nèi)酯60~100mg/d、max 400mg/d 呋塞米20~40mg/d、max 160mg/d 理想利尿每日體重減0.3~0.5Kg(無水腫）， 0.8~1Kg（下肢(xi224。zhī)水腫） 過猛可致水電紊亂、HE、HRS 3．提高血漿膠體滲透壓,三、腹水(f249。shuǐ)的治療,第九十二頁，共一百一十三頁。,4.難治性腹水(f249。shuǐ)（refractory asites）,使用最大劑量利尿劑而腹水仍無減退；對利尿劑雖未用max，腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)HE、低鈉、高鉀或高氮質(zhì)血癥，需排除限鈉水不足、嚴(yán)重水電紊亂、腎毒性藥物(y224。ow249。)應(yīng)用、SBP、HCC、門靜脈血栓形成 1.放腹水加輸注白蛋白：1~2h內(nèi)放4~6L,輸A6~8g/L，不宜用于有嚴(yán)重凝血功能障礙、HE 、UGIH 2.自身腹水濃縮回輸 ：常規(guī)檢查，感染或癌