【正文】 下功能： ? 社保中心基本業(yè)務：參保管理、繳費申報、繳費核定、基金征集； ? 數據集中存儲，業(yè)務屬地化管理，參保按轄區(qū)辦理，收繳按參保地辦理； ? 建立和完善個人帳戶管理，實現卡上個人帳戶的實時扣減與適時充值； ? 支持處理同步性和連貫性，例如人員出現失業(yè)情況時，停止繳納各項保險費，享受失業(yè)人員的各種保險待遇，醫(yī)療保險個人帳戶繼續(xù)使用等等； ? 實現一般參保人員、公務員、特殊人員（離休、老紅軍、二等以上傷殘革命軍人、醫(yī)療照顧人員）等不同人員類別的醫(yī)療保險待遇審批、費用 審核、結算與支付； ? 實現完善的定點醫(yī)療服務機構管理（定點醫(yī)療服務機構指定點醫(yī)院和定點藥店）； ? 實現與定點醫(yī)院的按總額預付制、按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費等多種結算方式； ? 通過對采集數據的邏輯校驗和現有數據整理與轉換，建立標準統(tǒng)一、格式首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 24 頁 一致、信息共享的大集中數據庫；實現全市社保機構之間、與定點醫(yī)院、定點藥店及銀行等周邊系統(tǒng)之間迅速、準確、安全、可靠的信息交換。 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設進展如下： 20xx 年 12 月 1 日，醫(yī)保收繳部分原型系統(tǒng)運行，實現西城和宣武 萬人醫(yī)療保險基金收繳； 20xx 年 1 月 1 日，實現發(fā)卡 張，實現城八區(qū) 147 家醫(yī)院的網絡連通，實現在西城和宣武區(qū)的 39 家醫(yī)院的持卡就醫(yī)。 近期實現：在城八區(qū)試點醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現參保人群擴大到 1060 萬，發(fā)卡 X 張，城八區(qū) 147 家醫(yī)院的持卡就醫(yī)。 到年底實現：。 Call Center 服務建設內容和目標 向參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店宣傳政策，并透明業(yè)務處理； 與勞社局、定點醫(yī)院、定點藥店進行醫(yī)保系統(tǒng)運營維護內容相互溝通的渠道； 醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商之間溝通的渠道； 二 醫(yī)保信息系統(tǒng)介紹 管理機構 北京市社會保 障系統(tǒng)醫(yī)療保險子系統(tǒng)涉及到北京市勞動局醫(yī)療保險處、信息中心、社保中心、醫(yī)保中心、以及 19 個區(qū)縣的社保中心、 18 個區(qū)縣的醫(yī)保中心，在各區(qū)縣社保中心下屬的 18 個代辦機構?；鸩扇∪龑庸芾?。 (1)機構圖 其結構圖如下： 首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 25 頁 (2)職責范圍 ? 市社保中心 （ 1） 負責社會保險基金的收繳； （ 2） 向區(qū)縣撥付統(tǒng)籌資金、大額互助資金和公務員補助資金； （ 3） 為轄區(qū)內參保人員建立個人帳戶。 ? 市醫(yī)保中心 （ 1）負責全市醫(yī)療保險費用的管理，控制費用不合理增長； （ 2）對區(qū)縣醫(yī)保中心進行業(yè)務指導和考察； （ 3）對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行 監(jiān)督管理； （ 4）負責特殊人員（離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、醫(yī)療照顧人員、大學生）醫(yī)療保險費用的審核結算； （ 5）負責中央、市級公務員醫(yī)療補助審核結算； （ 6）大額醫(yī)療互助費用終審； 首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 26 頁 （ 7）醫(yī)療保險信息的統(tǒng)計分析。 ? 區(qū)縣社保經辦機構 （ 1） 為轄區(qū)內單位和個人辦理參保登記； （ 2） 為轄區(qū)內參保人員建立個人帳戶； （ 3） 對轄區(qū)內參保單位和個人辦理異動登記； （ 4） 對轄區(qū)內參保單位和個人進行基金征繳； （ 5） 對轄區(qū)內參保人員支付個人帳戶基金、統(tǒng)籌基金和、額互助基金及公務員補助基金 ? 區(qū)縣醫(yī)保經辦機構 （ 1）轄區(qū)內參保人群基本醫(yī)療 保險費用的審核結算及手工報銷； （ 2）轄區(qū)內定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的監(jiān)督管理； （ 3）負責轄區(qū)內公務員醫(yī)療補助審核結算； （ 4）職工大額醫(yī)療互助費用初審。 醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務關系 醫(yī)療信息系統(tǒng)涉及各級社保機構、各級財政、參保單位和個人、銀行、定點醫(yī)院和藥店等。相互間關系如圖： 首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 27 頁 參保對象（單位和個人）到社保中心申報相關材料參加社會保險，參保后向個人發(fā)放社保卡。參保對象須每月向社保中心繳納保險費，如果有變更情況及時向社保申報，以便社保中心準確核定出單位和個人的應繳費金額。社保中心通過定期向銀行托收 進行基金征集，對未及時繳納的參保單位發(fā)催繳通知書，參保單位可持現金或支票到社保中心直接繳費。征繳收入的資金通過各級財政進入財政專戶，形成個人帳戶、統(tǒng)籌基金、大額互助基金和公務員補助基金。 參保人員持卡就醫(yī)，使用個人帳戶和現金與定點醫(yī)院直接結算個人自付部分和個人自費部分；也可在醫(yī)院開出外配處方，持卡和外配處方到定點藥店中購藥。當個人自付超過一定額度時，可享受統(tǒng)籌待遇和大額互助。醫(yī)院對統(tǒng)籌支付部分、個人支付部分進行記帳，定期向參保人員所屬的醫(yī)保中心申請結算，參保人員所屬的醫(yī)保中心審核后進行支付結算，通知社保中心 進行支付。大額部分采取個人先墊付，事后由單位或街道匯總，向所屬醫(yī)保中心進行手工報銷。藥店支付過程與醫(yī)院普通門診類似。在各項基金支出時，須通過財政專戶進行基金調撥，向醫(yī)院或藥店進行支付。 醫(yī)保軟件系統(tǒng)結構 首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 28 頁 業(yè)務處理過程可分為參保管理、繳費核定、個人帳戶管理、基金征集、待遇審批、審核結算、定點醫(yī)療服務機構管理和基金財務等業(yè)務環(huán)節(jié)。其結構圖如下： 參保管理：通過手工報表、報盤及網上申報等多種方式，對單位和個人辦理參保并發(fā)放社保登記證；對單位辦理變更和注銷手續(xù)，對人員辦理增減變更手續(xù)；建立和維護參保單位 和人員信息庫。 申報核定：辦理繳費工資基數的年度核定和日常核定；確認生成基本醫(yī)療保險月申報繳費金額；負責補繳和退款的處理；根據基金到位情況生成和維護單位黑名單；對欠繳單位按規(guī)定發(fā)出催繳通知書或征收滯納金。 個人帳戶管理：在參保時建立個人帳戶，如在其他統(tǒng)籌地區(qū)參保還將調轉的個人帳戶余額補記到帳戶中，在個人死亡等原因結束醫(yī)保關系時注銷個人帳戶，在單位每月繳費后分配一定金額記入個人帳戶，在每年年底對個人帳戶進行計息結轉，在北京市內轉移時轉移個人帳戶，同時在個人辦理變更同時，生成和維護個人帳戶黑名單，通過卡實現個人 實時扣減和適時充值等功能。 待遇審批：為控制醫(yī)療費用限制醫(yī)療行為，在醫(yī)療費用發(fā)生前，對一些特殊醫(yī)療行為需要進行事前審批，審批后才允許對屬于基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費用進行首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 29 頁 報銷；主要包括有長期居外的審批、異地安置的審批、轉外治療的審批、住院中途轉院的審批、特殊人群診療項目與特殊用藥的審批、特殊病種就診的審批。 審核結算：對各種醫(yī)療費用進行審核時，必須審核醫(yī)療費用、醫(yī)療行為及報銷范圍與時效的合理性，并確認待遇資格、計算的正確性、用藥合理性、報銷金額等內容。審核的醫(yī)療費用主要包括定點醫(yī)院的普通門診、門診特殊病種、急診 、住院費用和家庭病床費用，定點藥店的醫(yī)療費用，及個人的長期居外、異地安置、臨時外出、轉外治療等外埠醫(yī)療費用等。根據審核結果，對醫(yī)院、藥店、用人單位分別進行費用結算。 定點醫(yī)療服務機構管理：包括定點的逐級申報和審批，對定點醫(yī)院和定點藥店的日常監(jiān)督、登記變更與信息維護、年度注冊與評審等內容。 基金財務，提供完善的財務處理功能，并根據業(yè)務數據自動生成財務信息，保證財務與業(yè)務的信息及時交換，保證對各項基金進行有效的管理。每月根據業(yè)務產生的收繳月報生成托收信息，通過托收單向銀行進行反復托收，通過現金和支票直接繳納， 到帳后進行到帳基金分配和個人帳戶記帳處理，并及時將基金收繳情況及時通知社保相關部門；醫(yī)保中心審核確認后，對個人帳戶基金、統(tǒng)籌基金、大額基金及公務員互助基金進行支付；在業(yè)務辦理人員和單位變更時同步辦理基金收入或支出處理；在基金處理同時進行帳務處理，帳務處理支持一般勞社局行政財務的業(yè)務處理。 業(yè)務查詢和系統(tǒng)管理，不僅滿足業(yè)務處理過程中數據查詢，同時對業(yè)務數據進行整理和分析，向公眾提供信息查詢和就醫(yī)指導；對基金收支情況，向財務部門提供基金監(jiān)測；利用已有的統(tǒng)計數據、監(jiān)測數據、政策參數，向領導提供政策敏感性分析、基 金支撐能力的中長期預測。 卡應用，提供完整卡管理、必要的安全機制及數據一致性機制，實現參保人首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 30 頁 員用卡上個人帳戶向定點醫(yī)院和定點藥店直接支付個人自費和自付部分，保證個人帳戶實時扣減，同時保證適時充值，從而有效的緩解了網絡傳輸和系統(tǒng)處理壓力。 醫(yī)保信息系統(tǒng)運行環(huán)境概述 (1) 網絡 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設依托與 CPIP；城八區(qū)社保中心（醫(yī)保中心同地址）用 專線聯結，遠郊區(qū)縣用 128K 專線；城八區(qū)的三級醫(yī)院使用 DDN 專線，二級醫(yī)院使用幀中繼專線，一級醫(yī)院使用 64K 撥號，遠郊醫(yī)院均使用 64K 專線。 (2) 系統(tǒng) 硬件系 統(tǒng)遵循數據庫服務器 /應用服務器 /瀏覽器三層構架，軟件系統(tǒng)遵循 B/S結構。 采取冗災技術和雙機系統(tǒng)，建設控制中心和冗災中心，保障系統(tǒng)高效、可靠和安全的運行。采用安全、高效、穩(wěn)定、開放的 Unix 操作系統(tǒng)，能支持多 CPU、容錯技術、冗災技術、集群技術，具有靈活的系統(tǒng)結構和可擴展能力。采用中間件，實現均衡負載、保證數據傳輸可靠與有效、保證交易處理完整與可靠、保證應用處理的動態(tài)配置，同時能管理系統(tǒng)資源，提高系統(tǒng)運行和利用的效率；同時配置 WEB 服務器，實現遠程訪問及管理。 (3) 卡 采用 CPU 卡，記錄個人基本信息、個人帳 戶和醫(yī)保信息等內容，保證一人一卡、一卡一帳、一人一帳；保證持卡消費，卡作為身份標識，終端消費以卡上數據為準；目前主體應用是醫(yī)療保險應用，在醫(yī)療保險領域的應用順利完成后，將首先擴展于社會保險的各個領域，以后在擴充于醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保健、基本養(yǎng)老、民政救助、社會服務等其他相關領域。 三、 Call Center 服務需求概述 Call Center 服務人員與機構 （該部分內容待定） (1) Call Center 運營部門 首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 31 頁 提供常見固定問題的政策和業(yè)務咨詢回答（ FAQ）；提供規(guī)定數據內容的查詢（包括業(yè)務辦理狀態(tài)的 反饋）； (2) 醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶 —— 勞動部門 提供固定問題之外的醫(yī)保政策和業(yè)務咨詢回答； (3) 卡系統(tǒng)的用戶 —— 市民卡公司 提供固定問題之外的卡業(yè)務咨詢回答；通過 Call Center 辦理業(yè)務，如口頭掛失等； (4) 醫(yī)保信息系統(tǒng)的承建方 —— 社保部 提供醫(yī)保信息系統(tǒng)建設過程中咨詢，問題的定位與反饋； 服務對象與功能要求 在醫(yī)保信息系統(tǒng)中， Call Center 服務對象包括三類： （ 1） 醫(yī)保信息系統(tǒng)的內部使用者 —— 勞社局和市民卡公司 對勞社局和市民卡公司提供應用軟件使用指南；軟件運營維護上的支持； （ 2） 醫(yī)保信息系統(tǒng)的外部服務對 象 —— 參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店 向參保單位提供醫(yī)保政策和業(yè)務咨詢、繳費和報銷數據的查詢；向參保人員提供醫(yī)保政策和業(yè)務咨詢、卡政策和業(yè)務咨詢、繳費情況、個人帳戶情況、個人消費情況、個人報銷情況、個人電子病歷、就醫(yī)購藥指導信息的查詢；向定點醫(yī)院和定點藥店提供醫(yī)保政策和業(yè)務咨詢、醫(yī)療費用審批與支付情況查詢、定點審批查詢及運行故障反饋； （ 3） 相關系統(tǒng)的建設者 向醫(yī)院和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商提供醫(yī)保信息系統(tǒng)建設支持； （ 4） 第三方 第三方是指醫(yī)保信息系統(tǒng)建設者和使用者之外提供醫(yī)保信息使用者。第三方包括政府機構、醫(yī)藥產 品生產商和經銷商、科研機構等；參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店在查詢非本對象信息時也屬于第三方。第三方需要的信息包括醫(yī)保基金運行狀況、醫(yī)藥項目使用情況、電子病歷等，具體內容有待于詳細調研。 一般約束 首信 Call Center 業(yè)務需求分析報告 第 32 頁 Call Center 服務的數據源來源于醫(yī)保信息系統(tǒng)，服務內容隨醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和完成情況而有變化， Call Center 的建設進度與醫(yī)保信息系統(tǒng)建設進度相適應，從而使 Call Center 服務內容是逐步完善逐步建設。 假設和依據 ? 醫(yī)保信息系統(tǒng)中數據資源受勞動部門限制； ? 醫(yī)保信息系統(tǒng)是漸進 式開發(fā)逐步完善； ? 醫(yī)保信息系統(tǒng)未向參保單位和參保個人提供直接的網絡聯結； ? 醫(yī)院藥店面向 18 個區(qū)縣的參保人群，發(fā)生的醫(yī)療費用由參保地經辦機構審核支付； 四、功能需求 由于各方面原因向第三方服務暫不納入 Call Center 服務的建設規(guī)劃內容內；又由于卡的不定因素較多，凡涉及到卡和市民卡公司一期建設考慮暫不實施，但提供咨詢、查詢和業(yè)務辦理的相關接口。下面詳細說明面向勞社局、參保單位、參保人員、定點醫(yī)院、定點藥店、醫(yī)院和藥店信息系統(tǒng)開發(fā)商的 Call Center 服務內容。 參保單位 面向參保單位 Call Center 服務可提供醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保業(yè)務咨詢、繳費情況查詢、報銷情況查詢等功能。 醫(yī)保政策咨詢 （ 1） 業(yè)務描述（處理步驟） （ 2） 業(yè)務頻率 業(yè)務發(fā)