中國腦血管病防治指南-急性腦梗死(已改無錯(cuò)字)
2024-10-06 03 本頁面
【正文】 的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、平安性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。 ? 有一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照的 II期臨床研究觀察了動(dòng)脈內(nèi)給重組尿激酶原 (r— proUK)加肝素治療的效果。血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照多中心研究觀察了大腦中動(dòng)脈堵塞患者動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的效果，使用的也是 r— proUK， 同時(shí)加用肝素。 90天時(shí) Rankin評(píng)分 O一 2的患者在 r－ ProUK治療組為 40％，對(duì)照組 25％，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義 (P＝ )(I級(jí) )。r— prouK治療血管再通達(dá) 66％，對(duì)照組 18％ (P＜ )。 第二十頁，共三十二頁。 ? 24小時(shí)顱內(nèi)出血伴有臨床病癥加重患者，在 r— proUX治療組中為 10％，對(duì)照組為 2％ (P＝ )。兩組的死亡率沒有顯著差異。 ? 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動(dòng)脈溶栓，可以加快給藥的時(shí)間窗，增加血管再通率，也比較平安。 ? 動(dòng)脈內(nèi)溶栓使用的藥物有 rtPA、尿激酶、鏈激酶和 r－ proUK。國外使用較多的是 rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。 ? 總之，動(dòng)脈溶栓效果尚未得到公認(rèn)。但是，確實(shí)是溶栓的另一條途徑。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作 6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。 第二十一頁，共三十二頁。 ? 建議： ? 〔 1〕再急性腦梗死發(fā)病 3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或 rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥， 3～ 6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 ? (2) 發(fā)病 6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬。 ? (3) 超過時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。 第二十二頁，共三十二頁。 ? 降纖治療 ? 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 ? (1) 降纖酶 ? 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至 130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。 ? 第二十三頁，共三十二頁。 ? (2) 巴曲酶 ? 國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病 72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，病癥改善快且較明顯，不良反響輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。 ? (3) Ancrod ? 有一個(gè)研究觀察了 ancrod治療 3小時(shí)內(nèi)缺血性卒中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者的纖維蛋白原控制在 100mg/dl，結(jié)果預(yù)后好。另一項(xiàng)歐洲的試驗(yàn) (6小時(shí)以內(nèi)未得到同樣的結(jié)果。 第二十四頁，共三十二頁。 ? 建議： ? (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時(shí)以內(nèi) )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖維治療。 ? (2) 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。 ? 抗凝治療 ? 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。 第二十五頁，共三十二頁。 ? (1) 普通肝素 (unfactionated heparin， UFH) ? 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期
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