【正文】 ，規(guī)定了理賠員的任職資格及違法責(zé)任 ? 及延期支付的后果 措施 說明 參考法條 職資格及違法責(zé)任 對理賠員的任職資格規(guī)定了七項(xiàng)，具備其中一項(xiàng)即可 《 臺(tái)灣保險(xiǎn)業(yè)招攬及核保理賠辦法（ 2023） 》 第13條之規(guī)定 對理賠員違法責(zé)任的處理 《 臺(tái)灣保險(xiǎn)業(yè)招攬及核保理賠辦法（ 2023） 》 第1 1 1 17條之規(guī)定 支付保險(xiǎn)金的具體日期及延期支付的后果 保險(xiǎn)人應(yīng)于要保人或被保險(xiǎn)人交齊證明文件后，于約定期限內(nèi)給付賠償金額。無約定期限者，應(yīng)于接到通知后十五內(nèi)給付之。保險(xiǎn)人因可歸責(zé)于自己之事由致未在前項(xiàng)規(guī)定期限內(nèi)為給付者，應(yīng)給付遲延利息年利一分 臺(tái)灣保險(xiǎn)法（ 2023）第 34條之規(guī)定 ，規(guī)定了理賠員的任職資格及違法責(zé)任 《 臺(tái)灣保險(xiǎn)業(yè)招攬及核保理賠辦法（ 2023） 》第 13條規(guī)定，保險(xiǎn)業(yè)理賠人員，應(yīng)具備下列資格之一 ： ? （ 1）國內(nèi)外大專以上學(xué)校畢業(yè)或具有同等學(xué)歷，曾學(xué)習(xí)保險(xiǎn)相關(guān)學(xué)科合計(jì)一百二十小時(shí)以上，并實(shí)際協(xié)助處理理賠業(yè)務(wù)四年以上，而其中至少一年系在國內(nèi)從事者。 ? （ 2）國內(nèi)外大專以上學(xué)校畢業(yè)或具有同等學(xué)歷，并實(shí)際協(xié)助處理理賠業(yè)務(wù)五年以上，而其中至少一年系在國內(nèi)從事者。 ? （ 3）曾任保險(xiǎn)業(yè)核保人員，并在國內(nèi)實(shí)際協(xié)助處理理賠業(yè)務(wù)一年以上者。 ? （ 4）取得國內(nèi)外保險(xiǎn)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu)或依法設(shè)立登記有案并具聲譽(yù)卓著之保險(xiǎn)專業(yè)機(jī)構(gòu)授予相當(dāng)于保險(xiǎn)業(yè)理賠人員之資格，并在國內(nèi)實(shí)際協(xié)助處理理賠業(yè)務(wù)一年以上者。 ? （ 5）本辦法發(fā)布生效前已取得保險(xiǎn)業(yè)之理賠人員資格證書者。 ? （ 6）本辦法發(fā)布生效前已經(jīng)主管機(jī)關(guān)核準(zhǔn)聘用之理賠人員。 ? （ 7）本辦法發(fā)布生效前已取得保險(xiǎn)業(yè)助理理賠人員資格證書，并實(shí)際協(xié)助執(zhí)行理賠業(yè)務(wù)滿二年者。 ? 第 14條 ：最近五年內(nèi)曾經(jīng)涉及不法或其他不誠信、不正當(dāng)之行為經(jīng)刑事判決確定，顯示其不適合擔(dān)任保險(xiǎn)業(yè)核保、理賠人員者，保險(xiǎn)業(yè)不得聘用之；已聘用者應(yīng)解任之。 ? 第 15條 ：同時(shí)具有核保及理賠人員資格者，僅得擇一擔(dān)任核?；蚶碣r人員。保險(xiǎn)業(yè)理賠人員不得對其三年內(nèi)曾核保簽署之案件執(zhí)行理賠簽署業(yè)務(wù)。保險(xiǎn)業(yè)核?；蚶碣r人員不得對其曾招攬之案件執(zhí)行核保或理賠簽署業(yè)務(wù)。 ? 第 16條 ：保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)每年對其核保及理賠人員給予在職進(jìn)修達(dá)三十小時(shí)以上，以提升其專業(yè)技能。 ? 支付的后果 ? 臺(tái)灣保險(xiǎn)法（ 2023）第 34條規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)于要保人或被保險(xiǎn)人交齊證明文件后，于約定期限內(nèi)給付賠償金額。無約定期限者，應(yīng)于接到通知后十五內(nèi)給付之。保險(xiǎn)人因可歸責(zé)于自己之事由致未在前項(xiàng)規(guī)定期限內(nèi)為給付者，應(yīng)給付遲延利息年利一分 四、國外關(guān)于建立保險(xiǎn)投訴調(diào)處制度的經(jīng)驗(yàn) ? （一）保險(xiǎn)投訴處理流程 ? （二）保險(xiǎn)糾紛調(diào)處機(jī)制 （一）保險(xiǎn)投訴處理流程 ? 保險(xiǎn)投訴 ，是指保險(xiǎn)消費(fèi)者購買保險(xiǎn)產(chǎn)品或接受服務(wù)的過程中，與保險(xiǎn)經(jīng)營者發(fā)生爭議，向有關(guān)機(jī)構(gòu)反映，請求保護(hù)其合法權(quán)益的行為。 ? 這里的保險(xiǎn)投訴處理流程 不包括 保險(xiǎn)公司處理客戶投訴的程序。 ? 保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴可采取的形式有 口頭形式 與 書面形式 兩種，大多數(shù)國家會(huì)接受口頭形式投訴，一些國家要求必須通過書面形式提出。 ? 目前可供保險(xiǎn)消費(fèi)者利用的投訴渠道有： （ 1）專門的接待室 （ 2）熱線電話與傳真 （ 3）網(wǎng)絡(luò) 受理機(jī)構(gòu)類型 典型國家或地區(qū) 具體情況 監(jiān)管機(jī)構(gòu) 韓國 1991年 1月將銀行、證券、保險(xiǎn)、基金 4個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)合并成立金融監(jiān)督院，在金融監(jiān)督院專門設(shè)立了保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益、調(diào)解金融保險(xiǎn)爭議的部門 ——消費(fèi)者保護(hù)局 、 爭議調(diào)解局 以及 金融爭議調(diào)解委員會(huì) ，專門處理消費(fèi)者投訴。 美國 美國各州的保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)一般設(shè)有 投訴部 接受保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴。保險(xiǎn)消費(fèi)者還可以向 NAIC提起投訴。 NAIC受理任何渠道提出的投訴請求，包括消費(fèi)者保護(hù)團(tuán)體轉(zhuǎn)交的案件 行業(yè)自律組織 日本 由 生命保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 和 損害保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 處理保險(xiǎn)投訴和對保險(xiǎn)爭議進(jìn)行調(diào)節(jié) 瑞士 患者在發(fā)生醫(yī)療事故后，可以向設(shè)立于各地的 患者保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 投訴。 中國香港 由香港保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)設(shè)立的 保險(xiǎn)代理登記委員會(huì) 和保險(xiǎn)索賠投訴局 受理保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴 第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu) 馬來西亞 2023年設(shè)立了 金融協(xié)調(diào)局 ，將保險(xiǎn)協(xié)調(diào)局和銀行協(xié)調(diào)局并入其中。金融協(xié)調(diào)局是一個(gè)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，是處理保險(xiǎn)及銀行業(yè)相關(guān)的索賠事務(wù)中心。 其他消費(fèi)者保護(hù)機(jī)構(gòu) 日本 設(shè)在各都道府縣的 消費(fèi)生活中心 ，有專業(yè)咨詢師接受消費(fèi)者對商品及其服務(wù)等整個(gè)消費(fèi)生活相關(guān)的投訴和詢問等咨詢，站在公正的立場上進(jìn)行處理。 中國臺(tái)灣 保險(xiǎn)消費(fèi)者保護(hù)團(tuán)體 “ 消費(fèi)者文教基金會(huì) ” 受理“ 民生消費(fèi)性問題 ” 的申訴 ? 大部分國家投訴受理機(jī)構(gòu)在接到保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴后會(huì)聯(lián)系保險(xiǎn)公司，與保險(xiǎn)公司展開溝通、協(xié)調(diào)，提出解決方案或建議，在一定期限內(nèi)若雙方無法達(dá)成協(xié)議，則轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)糾紛調(diào)處機(jī)制處理。 ? 一些國家主要依靠保險(xiǎn)公司自律解決。美國 NAIC對保險(xiǎn)公司處理投訴流程進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定：保險(xiǎn)公司必須在接到投訴案的十個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)完成收件，除非在這段時(shí)間內(nèi)自愿理賠。除非有合理的無法及時(shí)完成的事由，保險(xiǎn)公司必須在 30天內(nèi)完成對投訴案的調(diào)查，在之后的 15天內(nèi)，保險(xiǎn)公司必須作出接受或拒絕投訴的決定。 （二）保險(xiǎn)糾紛調(diào)處機(jī)制 ? 保險(xiǎn)糾紛調(diào)處 是針對保險(xiǎn)糾紛進(jìn)行斡旋、調(diào)解，并提供公正、中立且具有公信力裁決的行為。 ? 保險(xiǎn)投訴調(diào)處行為的實(shí)現(xiàn)必須遵循一定的行為規(guī)范和行為準(zhǔn)則，這一套制度框架就是 保險(xiǎn)投訴調(diào)處制度 。 ? 良好的保險(xiǎn)投訴調(diào)處制度，除可以保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益外，還具有定紛止?fàn)?，提升保險(xiǎn)形象的正面效果。 設(shè)立形式 國家或地區(qū) 調(diào)處機(jī)構(gòu) 說明 官方設(shè)立 ：由政府以公權(quán)力直接設(shè)立機(jī)構(gòu)并接受政府的權(quán)利監(jiān)管 韓國 金融監(jiān)督院下設(shè)的爭議調(diào)解局以及金融爭議調(diào)解委員會(huì) 專門調(diào)解金融保險(xiǎn)爭議 加拿大 消費(fèi)者管理局 消費(fèi)管理局的“合規(guī)與執(zhí)行部”負(fù)責(zé)調(diào)處消費(fèi)者與金融機(jī)構(gòu)之間的糾紛 民間設(shè)立 德國 保險(xiǎn)投訴局 2023年設(shè)立的具有社團(tuán)法人資格的民間組織 民間設(shè)立 ：以非官方的形式，或由保險(xiǎn)行業(yè)自律組織成立相關(guān)的調(diào)處機(jī)制，不受官方監(jiān)督，或不違反官方最低限制。 日本 損害保險(xiǎn)協(xié)會(huì)與生命 主要以一些規(guī)則以及保險(xiǎn)公司內(nèi)部保險(xiǎn)投訴處理規(guī)定等自律性規(guī)定為活動(dòng)基礎(chǔ) 瑞典 個(gè)人保險(xiǎn)委員會(huì) 負(fù)責(zé)解決保險(xiǎn)消費(fèi)與保險(xiǎn)公司之間的有關(guān)生命、健康、損害保險(xiǎn)方面的賠償糾紛 瑞士 保險(xiǎn)申訴局 1972年由瑞士保險(xiǎn)協(xié)會(huì)成立，以基金會(huì)的方式運(yùn)作。接受關(guān)于私人保險(xiǎn)契約投訴、糾紛與求償?shù)恼{(diào)處 折中模式 ：雖然主要有民間成立調(diào)處機(jī)制，但仍然受官方的指導(dǎo)與監(jiān)督，或?qū)嶋H上是受官方支配。 英國 金融服務(wù)仲裁局（ FSO） 該機(jī)構(gòu)為常設(shè)獨(dú)立法人組織，F(xiàn)SO直接向 FSA負(fù)責(zé)，其董事會(huì)由 FSA任命，董事會(huì)成員獨(dú)立于 FSA，其中董事長需征得英國財(cái)政部同意后任命 （ 1）申請的提出 ? 申請方式 ：一般情況下，糾紛發(fā)生后，保險(xiǎn)消費(fèi)者可通過口頭、書面或其他方式提出糾紛解決申請。 ? 申請條件 ：大部分國家或地區(qū)要求糾紛必須先根據(jù)法律與保險(xiǎn)公司進(jìn)行交涉，只有在交涉未果或保險(xiǎn)公司拒絕交涉情形下才可以向調(diào)處機(jī)構(gòu)提出投訴申請。 ? 申請人資格 ：大部分國家及地區(qū)只接受個(gè)人保險(xiǎn)消費(fèi)者提出的申請。有的國家及地區(qū)只接受本國國籍公民或本地居民提出的投訴。 （ 2）受理?xiàng)l件 符合條件的申請才會(huì)被受理，在接到保險(xiǎn)消費(fèi)者的申請后，首先要判斷是否在 受理范圍 之內(nèi)。不同的國家及地區(qū)對調(diào)處受理范圍的規(guī)定存在差異，但一般會(huì)對糾紛所設(shè)金額、提出時(shí)間、受案類型等方面有所限制，且大多要求糾紛并未同時(shí)被其他糾紛解決部門受理。 國家 /地區(qū)調(diào)處部門 受理?xiàng)l件 德國保險(xiǎn)投訴局 以下糾紛不屬于保險(xiǎn)投訴局的受理范圍：第一、糾紛額超過80000歐元的保險(xiǎn)糾紛；第二、醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛；第三、由第三人提出的投訴糾紛，如機(jī)動(dòng)車責(zé)任險(xiǎn)請求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的糾紛；第四、糾紛正在由其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理；第五、保險(xiǎn)投訴內(nèi)容為刑事告發(fā)；第六、請求時(shí)效消滅。 日本財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 以下情形除外：第一、屬于與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)相關(guān)的其他糾紛解決中心的處理范圍；第二、訴訟及民事調(diào)停進(jìn)行中或者已經(jīng)結(jié)束的；第三、調(diào)停方案制定時(shí)，調(diào)停委員會(huì)對有無發(fā)生事故等重要事實(shí)難以進(jìn)行判斷的；第四、投訴人以不正當(dāng)目的提出調(diào)停投訴的；第五投訴人權(quán)利或權(quán)限以外的；第六、涉及到個(gè)人信息事項(xiàng)的；第七、涉及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營方針和董事、職員個(gè)人事項(xiàng)的。 英國 FSO 以下情況不予受理：第一、實(shí)際上未對消費(fèi)者造成損失、困擾或不便的；第二、企業(yè)已經(jīng)清晰地提出足夠補(bǔ)償?shù)?；第三、該投訴是針對企業(yè)正常的商業(yè)判斷行為的；第四、該投訴明顯無獲勝理由的；第五、該案件較適合以訴訟解決的，或是一家解決的 香港保險(xiǎn)索償投訴局 第一、投訴與索償有關(guān)；第二、索償金額不超過 80萬港元；第三、涉案保險(xiǎn)公司屬投訴局會(huì)員；第四涉案保險(xiǎn)公司已對索償申請作出最終賠償決定；第五、投訴必須于接受保險(xiǎn)公司最終賠償決定的六個(gè)月內(nèi)向投訴局作出書面投訴；第六、索賠糾紛并不涉及工業(yè)、商業(yè)或第三者保險(xiǎn)；第七、索賠案件并非正在進(jìn)行法律程序或仲裁。 臺(tái)灣保險(xiǎn)申訴調(diào)處委員會(huì) 以下情況不予受理：第一、保險(xiǎn)公司系未經(jīng)事業(yè)主管機(jī)關(guān)核準(zhǔn)營業(yè)之保險(xiǎn)業(yè)者；第二、申請人之請求權(quán)已因時(shí)效完成而消滅，且保險(xiǎn)人以此為抗辯者；第三、曾經(jīng)調(diào)解、調(diào)處成立，或達(dá)成和解者；第四、已進(jìn)入訴訟或仲裁程序或已經(jīng)判決確定或仲裁確定者；第五、因同一事實(shí)和其他保險(xiǎn)人進(jìn)行訴訟或仲裁中，或已經(jīng)判決確定或仲裁確定者；第六、曾經(jīng)委員會(huì)調(diào)查者；第七、非因申請理賠與保險(xiǎn)人產(chǎn)生之爭議，或尚未向保險(xiǎn)人提出理賠申請者；第八、委員會(huì)認(rèn)為申訴案件顯無根據(jù)者；第九、委員會(huì)認(rèn)為申訴案件更適合以訴訟、仲裁或其他紛爭解決方式解決者；第十、申請人未提出申請書或檢附有關(guān)文件影本，經(jīng)通知補(bǔ)正而未于所定期限內(nèi)補(bǔ)正者。 （ 3）受理費(fèi)用 大多數(shù)國家受理保險(xiǎn)消費(fèi)者提出的投訴時(shí) 不收取任何費(fèi)用 的。有的國家規(guī)定需要支付一定費(fèi)用，如新加坡金融機(jī)構(gòu)糾紛調(diào)處中心規(guī)定，當(dāng)調(diào)解無法解決問題時(shí)，中心的裁判員或一組裁判員就會(huì)進(jìn)行聽證并作出裁定。此時(shí)，消費(fèi)者就要交納 250新元象征性管理費(fèi)，而金融機(jī)構(gòu)則要交納500新元的費(fèi)用。 （ 1）調(diào)處組織的組成 ? 一些國家采取 合議制 形式，如瑞典個(gè)人保險(xiǎn)委員會(huì)在審查復(fù)雜保險(xiǎn)糾紛時(shí)，由五人小組進(jìn)行審理，組長應(yīng)當(dāng)具有豐富的保險(xiǎn)知識(shí)，成員中須有 2名消費(fèi)者利益代表，其他 2名則為保險(xiǎn)專業(yè)人士，但不得與糾紛有利害關(guān)系。審查簡單保險(xiǎn)糾紛時(shí)，可以由 1名消費(fèi)者利益代表