三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)416(已改無錯字)
2023-01-24 09:26:05 本頁面
【正文】 出制度 監(jiān)控資料調(diào)閱審批制度 監(jiān)控資料保管保存制度 監(jiān)控人員安全保密制度 25 （十四）建立六個單病種急診服務(wù)流程與規(guī)范 急性創(chuàng)傷、急性心梗、急性心衰、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼衰 流程職責(zé)明確 記錄、追溯、總結(jié)、分析、 改進(jìn)措施 26 （十五）手衛(wèi)生管理 有必要的洗手設(shè)備 有洗手宣教、圖示 手術(shù)臺、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率 100% 有職能部門對洗手設(shè)備、手衛(wèi)生督導(dǎo)、檢查、反饋、記錄 27 （十六）會診管理 院內(nèi)外會診 會診人員資質(zhì) 會診記錄完善（目的、要求、意見、處理、記錄、時間） 會診統(tǒng)計(jì)分析 28 （十七）病情風(fēng)險評估 手術(shù)病人（擇期手術(shù)）、麻醉病人、重癥醫(yī)學(xué)科病人、腫瘤病人、輸血病人、營養(yǎng)病人、特殊治療（血透、放療、化療、核素治療） 評估醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì) 各病種統(tǒng)一表單、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn) 評估時限規(guī)定 29 （十八）特殊藥物管理 麻醉、精神、放射、醫(yī)用毒性、高濃度電解質(zhì) 存放區(qū)域、標(biāo)識、貯存方法相關(guān)規(guī)定 全院標(biāo)識統(tǒng)一 領(lǐng)用規(guī)定、程序、權(quán)限 30 （十九）不良事件報(bào)告 類別：醫(yī)療事件、輸血 、 藥品、器械、植入物 、差錯等 相關(guān)制度、流程 分析評價 自愿、非懲罰性制度（激勵機(jī)制） 31 （二十）有創(chuàng)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) 制訂適合本院實(shí)際的臨床路徑 臨床路徑開展情況及成效（病種、入徑率、完成率等） 32 （廿一）病歷首頁填寫正確、完整 疾病診斷 ICD編碼 主要診斷、次要診斷的排序 診斷的臨床依據(jù)與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 18個重點(diǎn)疾病的統(tǒng)計(jì) 33 七 、評審方法 （一 ）自我評價（接受評審前） 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 逐條打分 存在問題 整改情況 不適用情況 34 （二）現(xiàn)場評審 評審隊(duì)伍 9人 +1人（聯(lián)絡(luò)員） 3人一組：醫(yī)院管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組 所有條款分組評審 少數(shù)共存條款 35 評審時間安排 共三天半 第一天上午啟動會議一小時，后即開展評審
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